無論采用何種醫(yī)療制度,醫(yī)療服務(wù)的供給不可避免地產(chǎn)生醫(yī)療成本,需要有人來承擔。醫(yī)療市場的不同主體如何承擔這一醫(yī)療成本,構(gòu)成最基本的成本分攤問題。
醫(yī)療保障制度依賴成本分攤機制
給定免費醫(yī)療這一前提,分攤醫(yī)療成本的基本模式,可以是患者向醫(yī)院支付醫(yī)療費用,然后向第三方(如保險機構(gòu)或政府)全額報銷,或由第三方直接補償醫(yī)院的運營成本。在這樣的成本分攤設(shè)計下,醫(yī)療保險機構(gòu)或者政府將承擔全部的社會醫(yī)療成本,患者無需承擔任何直接的醫(yī)療費用。保險機構(gòu)或者政府須為免費醫(yī)療體制籌資。如果第三方完全由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)來擔當,籌資的主要來源為居民投保所繳納的保費;如果制度設(shè)計圍繞社會醫(yī)療保險機構(gòu)或政府展開,則籌資的主要來源可以是保費和財政收入的組合。無論何種醫(yī)療付費機制,醫(yī)療成本都將以保費或者稅收的形式,分攤給每一個與免費醫(yī)療相關(guān)的個體,真正免費的醫(yī)療市場并不存在。
目前,大部分國家的醫(yī)療保障制度,都依賴上述成本分攤機制籌資。英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體制(NHS)是著名的全民福利型醫(yī)療模式。支持該醫(yī)療體系的資金,超過90%以上來自政府財政撥款和國民保險稅,具有強烈的國家保障色彩。醫(yī)療體系的運行主要依賴于政府財政撥付的經(jīng)費,國民在享受醫(yī)保福利的同時,還承擔較高的稅收負擔。另一類具有代表性的醫(yī)療保障制度是社會保險模式。醫(yī)療成本和由疾病所引起的金融風險,由企業(yè)、雇員和政府三方共同承擔。歐洲福利國家的典型代表德國是首先實施這一制度的國家。法定醫(yī)療保險由雇主和雇員各繳費50%,繳費率占工資收入的14%—15%,私人衛(wèi)生支出大概占到衛(wèi)生總費用的23%。
上述各種醫(yī)療保障模式,普遍存在嚴重的醫(yī)療資源短缺問題。免費醫(yī)療導(dǎo)致公共醫(yī)療需求持續(xù)地超過供給,醫(yī)療資源的分配只能通過配給來實現(xiàn),漫長的等待幾乎無一例外地成為公共醫(yī)療效率的最大掣肘。為了得到更為及時和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),商業(yè)性的醫(yī)療保險和私立醫(yī)院的服務(wù),很自然地成為社會醫(yī)療保障制度外的必要補充。為及時得到治療,英國約有13%的公民購買個人醫(yī)療保險。德國90%的人口參加了法定醫(yī)療保險,而參加私人醫(yī)療保險的為9%。美國作為發(fā)達國家的一個特例,其醫(yī)療保障體系以商業(yè)醫(yī)療保險為主,約60%的美國人通過商業(yè)醫(yī)療保險來規(guī)避疾病可能帶來的金融風險。
成本分攤模式關(guān)系醫(yī)療公平
醫(yī)療費用的成本分攤模式,直接影響著醫(yī)療市場運行的公平性。確定社會醫(yī)療成本在每一個社會個體上分攤的比重時,轉(zhuǎn)移支付和交叉補貼就已經(jīng)發(fā)生了。低廉甚至免費的公共醫(yī)療收費,顯著地降低了低收入群體獲取醫(yī)療資源的門檻,但其效果受保障模式和配給機制的影響。商業(yè)醫(yī)療保險注重盈利,其保費的設(shè)計往往與投保人的健康狀況緊密相關(guān),而且存在集中選擇健康程度較好的人群,為其提供保險服務(wù)的傾向,因此并不適合作為醫(yī)療保障體系的主要模式。相比而言,社會醫(yī)療保險和稅收制度的設(shè)計,可以考慮社會不同群體收入水平,將醫(yī)療成本分攤更多地向高收入群體傾斜。由于貧困程度與衛(wèi)生條件以及健康水平往往呈現(xiàn)出負相關(guān)關(guān)系,這樣的制度安排既能提高醫(yī)療的公平性,又具有一定的收入再分配效果。不過,社會醫(yī)療保障體系在降低醫(yī)療資源使用門檻的同時,也引起資源配給和相應(yīng)的公平性問題。如果公共醫(yī)療資源的使用受到諸如特權(quán)等因素主導(dǎo)時,那么這種醫(yī)療保障體系不過是把收入差異引起的醫(yī)療不平等,轉(zhuǎn)變成權(quán)力差異下的不平等。
需要指出的是,盡管大多數(shù)國家都致力于建立并完善醫(yī)療保障體系,但真正完全免除患者醫(yī)療負擔的醫(yī)療體系并不多見。造成這種現(xiàn)象的一個重要原因是對免費醫(yī)療無效率的顧慮。受信息不對稱的影響,如果不同時對供給側(cè)和需求側(cè)的支付制度進行精心安排,就很容易造成道德風險下的效率損失。過度醫(yī)療是這種道德風險的最常見表現(xiàn)。
從患者角度來看,如果獲取醫(yī)療服務(wù)不需要承擔任何費用,就會自然地產(chǎn)生對醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量的不必要的需求。公費醫(yī)療和社保體制內(nèi)參保人騙保和倒賣藥品的現(xiàn)象,就是這種道德風險的最直接體現(xiàn)。更嚴重的問題在于,醫(yī)療機構(gòu)本來可以有效地識別患者道德風險,但出于自身利益的考慮,醫(yī)院本身也存在著故意誘導(dǎo)醫(yī)療需求、增加自身收入的動機。醫(yī)療供給方和需求方在過度占用社會醫(yī)療資源上,存在著一致性的傾向和合謀的可能。這不僅直接會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費,也將惡化公共醫(yī)療資源供求不平衡的矛盾。因此,現(xiàn)實中的醫(yī)療保障體系往往會在供給側(cè)和需求側(cè),引入一系列費用分攤機制來約束道德風險。
常見的供給側(cè)制度設(shè)計包括對醫(yī)院施加的總額預(yù)付約束、按人頭付費和按病種付費。這些機制的共性是,一旦醫(yī)療費用超過特定標準,醫(yī)院就須自行承擔超支的醫(yī)療成本。需求側(cè)制度安排的基本原則,是使患者的醫(yī)療負擔與實際的醫(yī)療資源消耗呈現(xiàn)一定程度的相關(guān)性,以便緩解患者道德風險。這通??梢员憩F(xiàn)為一定的起付線要求和限定比例或項目范圍內(nèi)的免費醫(yī)療。如英國的普通患者需要自付15%的藥品費用;在加拿大、瑞典、俄羅斯等國,門診藥費由患者自理;日本6歲至70歲的患者需要自行承擔30%的醫(yī)療費用。這種需求側(cè)的激勵機制與醫(yī)療服務(wù)的完全免費,在目標上顯然是相互沖突的。
醫(yī)療公平在于減少低收入群體的負擔
醫(yī)療公平的本質(zhì)含義,并不是要求將醫(yī)療服務(wù)完全免費地提供給每一個患者,而是要在既定的社會財富和權(quán)力分布下,讓醫(yī)療資源能夠更加公平地在社會各群體之間進行配置,使每一個公民的健康權(quán)力都能得到基本的保障。因此,醫(yī)療公平在成本分攤上的核心原則是,在保證醫(yī)療籌資規(guī)模的前提下,減少低收入群體的醫(yī)療負擔。這與全民免費醫(yī)療之間有明顯差異。即使全民免費醫(yī)療無法真正實現(xiàn),也不能說明醫(yī)療公平是一個無法實現(xiàn)的目標。
在尋求醫(yī)療公平性的過程中,首要的問題不在于公平和效率是否可以兼得,而在于醫(yī)療體制設(shè)計的目標選擇是公平還是效率。目前,世界范圍內(nèi)代表性的醫(yī)療保障模式,大多以醫(yī)療公平為根本目標,但并不意味著可以忽略醫(yī)療效率。事實上,英國、加拿大這些以醫(yī)療保障體制聞名的國家,無一不在探索醫(yī)療體制改革的路徑,以期通過改革提高效率。但是,這種對醫(yī)療效率的追求,仍然是在特定的醫(yī)療公平目標和約束下展開的。在這里,效率目標與醫(yī)療公平具有了一定的一致性:效率的提高可以減少醫(yī)療保障體制的運行成本,減少社會中每個個體所分攤的醫(yī)療費用,有助于醫(yī)療公平這一根本目標的實現(xiàn)。
目前,我國新醫(yī)改明確了社會醫(yī)療保障體系在促進醫(yī)療公平中的基礎(chǔ)性作用,但在提高覆蓋面、強化保障力度以及保險支付制度改革等方面,仍有待進一步探索。
(作者單位:中國人民大學經(jīng)濟學院)