【摘要】在大數(shù)據(jù)背景下，公立醫(yī)院改革在面臨機(jī)遇的同時(shí)也面臨著現(xiàn)實(shí)困境：一是大數(shù)據(jù)思維尚未形成；二是利益藩籬難以突破；三是管理體制沒有理順；四是國家財(cái)政支持不足。因此，推進(jìn)公立醫(yī)院改革必須采取既符合公立醫(yī)院自身的特色又符合改革一般規(guī)律的措施：一是進(jìn)行合理的產(chǎn)權(quán)定位；二是提高國家的財(cái)政補(bǔ)助；三是實(shí)行真正的“管辦分離”；四是加強(qiáng)政府的行政監(jiān)管。

【關(guān)鍵詞】大數(shù)據(jù)　公立醫(yī)院改革　財(cái)政支持　管辦分離　行政監(jiān)管

【中圖分類號(hào)】C913　　　 　　　【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

公立醫(yī)院改革，既是大勢所趨，又是我國醫(yī)改的瓶頸。調(diào)整醫(yī)療資源分布、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平性、提高醫(yī)療服務(wù)績效，真正讓老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要依靠公立醫(yī)院的改革。①2010年，國家聯(lián)系試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革啟動(dòng)以來，各試點(diǎn)城市積極探索，改革取得明顯進(jìn)展，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，奠定了拓展深化改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)。但是公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，當(dāng)前還存在一些比較突出的矛盾和問題。本文擬結(jié)合大數(shù)據(jù)背景對公立醫(yī)院改革存在的現(xiàn)實(shí)困境和應(yīng)對策略進(jìn)行探討。

大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革面臨的機(jī)遇

公立醫(yī)院對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，具有舉足輕重的作用。然而，由于各種因素的制約，導(dǎo)致了公立醫(yī)院在運(yùn)行中出現(xiàn)了一些問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系和國家聲譽(yù)。因此，近年來，我國一些地方陸續(xù)啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革，并取得了一定成就。未來，我國的公立醫(yī)院改革還有很長的一段路要走，大數(shù)據(jù)的興起也為這一改革提供了重要機(jī)遇。具體來說，大數(shù)據(jù)為公立醫(yī)院改革帶來四個(gè)方面的重要機(jī)遇：

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革帶來新理念。大數(shù)據(jù)的核心元素是開放、共享、多贏。大數(shù)據(jù)的這種核心元素將會(huì)影響到到社會(huì)的方方面面，包括公立醫(yī)院的改革。受大數(shù)據(jù)的影響，或者說，在大數(shù)據(jù)的背景下，公立醫(yī)院將會(huì)從過去封閉、保守、獨(dú)占的思想桎梏中解放出來，樹立一種與大數(shù)據(jù)相匹配、相融合的理念，即開放、共享、多贏的理念。這種理念是公立醫(yī)院改革的重要基礎(chǔ)，也是廣大民眾對公立醫(yī)院的期待。只有樹立了這種理念，公立醫(yī)院的改革才能深入下去，也才能更好地適應(yīng)不斷變化發(fā)展的社會(huì)形勢。

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革提供新方向。對于每天接受不同年齡、不同性別、不同身份、不同疾病患者的公立醫(yī)院來說，對患者的大數(shù)據(jù)資源的開發(fā)和利用無疑是未來的一個(gè)改革和發(fā)展方向。公立醫(yī)院的改革必須向大數(shù)據(jù)邁進(jìn)。也就是說，未來的公立醫(yī)院可以充分地借助存儲(chǔ)了不同患者的海量信息的大數(shù)據(jù)平臺(tái)展開對不同患者進(jìn)行科學(xué)有效的診斷，在科學(xué)診斷的基礎(chǔ)上展開相應(yīng)的治療。這不僅可以減少醫(yī)院因聘請過多的醫(yī)務(wù)人員所造成的高昂運(yùn)營成本，而且還可以提高醫(yī)生對病人的診斷精確率和治療成功率。

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革輸入新動(dòng)力。盡管公立醫(yī)院已經(jīng)為保障廣大民眾的身心健康做出了巨大的貢獻(xiàn)，但它離民眾對它的期待還存在相當(dāng)大的一段距離，而這段距離正是當(dāng)前的公立醫(yī)院改革的發(fā)展?jié)摿χ?。此其一。其二，大?shù)據(jù)所蘊(yùn)藏的豐富資源以及民眾對它的無限憧憬將激起民眾追求更高質(zhì)量的生活，這其中也包括追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。受大數(shù)據(jù)所引起的民眾對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的驅(qū)使，公立醫(yī)院的改革將會(huì)得到廣大民眾的支持；公立醫(yī)院越能為廣大民眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就越能得到民眾的擁護(hù)和支持。這就是大數(shù)據(jù)給公立醫(yī)院改革輸入的新動(dòng)力。

大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革吹響新號(hào)角。雖然大數(shù)據(jù)興起的時(shí)間不長，但大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為一種時(shí)代潮流，因?yàn)樗耆先祟惿鐣?huì)的發(fā)展趨勢。那么，以大數(shù)據(jù)為支撐的公立醫(yī)院改革也是一種符合潮流之舉。進(jìn)一步來說，公立醫(yī)院改革的大氣候已經(jīng)在大數(shù)據(jù)的支撐下形成了，接下來就是改革的具體實(shí)施。在公立醫(yī)院改革的具體過程中，可能會(huì)遇到一些人為的障礙，但這些障礙并不為懼?？傊?，大數(shù)據(jù)將給公立醫(yī)院改革吹響新號(hào)角。

大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的現(xiàn)實(shí)困境

當(dāng)然，公立醫(yī)院的改革并不會(huì)一帆風(fēng)順，而會(huì)面臨一系列的困難和阻礙。這些困難和阻礙主要集中在以下四個(gè)方面：

大數(shù)據(jù)思維尚未形成。所謂“大數(shù)據(jù)思維”，就是指對大數(shù)據(jù)的意義有清醒的認(rèn)識(shí)并能夠接受和運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析和解決某些問題的一種意識(shí)。大數(shù)據(jù)思維在大數(shù)據(jù)時(shí)代是非常重要的，它能夠幫助其擁有者以一種事半功倍的方式，去解決一些以往難以解決或者說需要付出較大代價(jià)才能解決的問題。盡管醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尤其是醫(yī)院是利用互聯(lián)網(wǎng)較早的領(lǐng)域，但是，醫(yī)務(wù)工作者還沒有形成大數(shù)據(jù)思維。再加上，大數(shù)據(jù)的發(fā)展迅速，醫(yī)務(wù)工作者既有的思維方式和能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上大數(shù)據(jù)的發(fā)展步伐。因此，在關(guān)于疾病以及診斷、治療等龐大的大數(shù)據(jù)面前，醫(yī)療工作者也不能對其進(jìn)行有效運(yùn)用從而發(fā)揮出比目前更好的水平。不過，公立醫(yī)院的改革可以朝大數(shù)據(jù)的方向努力，但在短期內(nèi)還不能在運(yùn)用大數(shù)據(jù)上獲得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展和突破?？傊瑥V大的醫(yī)務(wù)工作者的大數(shù)據(jù)思維尚未形成，是制約大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的一個(gè)障礙。

利益藩籬難以突破。正如有學(xué)者所指出的那樣，“公立醫(yī)院改革最難的還是利益糾葛難以突破”。②公立醫(yī)院雖然是一個(gè)為廣大患者或病人服務(wù)的公益性機(jī)構(gòu)，但是，其醫(yī)務(wù)工作者也有自己的特殊利益，而且在很多情況下他們會(huì)首先考慮自己的特殊利益。公立醫(yī)院的改革是一個(gè)重新分配利益的過程，即是一個(gè)“拿刀子割自己的肉”的過程。在這一過程中，必定會(huì)有一部分人的利益將會(huì)受到損失。因此，作為“理性經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)院及其工作者，是絕不會(huì)主動(dòng)地允許拿掉自己的利益或者使自己的利益在改革中受損的。再加上，將大數(shù)據(jù)引入公立醫(yī)院的改革即公立醫(yī)院充分地運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷和治療的新模式，將會(huì)嚴(yán)重削弱一部分利用傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)獲利的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的利益。因此，為了維護(hù)既得利益，一部分公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作者必定會(huì)采取各種方式和手段來阻擾公立醫(yī)院的改革。那么，利益藩籬難以突破就成為大數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革面臨的第二個(gè)比較大的障礙。

管理體制沒有理順。在我國的公共服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的管理體制相對比較復(fù)雜，甚至可以說比較混亂。③國家對醫(yī)院的管理混亂源自醫(yī)院肩負(fù)的雙重身份和承擔(dān)的雙重使命：一方面，醫(yī)院是一個(gè)公益性機(jī)構(gòu)，它擔(dān)負(fù)著國家的公共衛(wèi)生保障職能，即需要代表國家及其衛(wèi)生部門為民眾盡可能地提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，醫(yī)院又是一個(gè)市場主體，在國家不能為醫(yī)院提供充足的經(jīng)費(fèi)支持的情況下，醫(yī)院需要按照市場經(jīng)濟(jì)的邏輯運(yùn)行，即通過向社會(huì)出售醫(yī)療服務(wù)而獲得經(jīng)濟(jì)收益來保障自己的生存和發(fā)展。在現(xiàn)實(shí)中，這種雙重身份是很難同時(shí)實(shí)現(xiàn)的，尤其是在國家不給醫(yī)院提供經(jīng)費(fèi)支持的情況下，醫(yī)院通常就會(huì)以第二種身份面世，即按企業(yè)的邏輯進(jìn)行經(jīng)營和謀利。而且，國家對于醫(yī)院的這種以營利為目的的市場行為也不會(huì)過多地干預(yù)，基本上是持默許態(tài)度。只要公立醫(yī)院不發(fā)生嚴(yán)重的違規(guī)行為或惡性事件，政府一般不會(huì)介入醫(yī)院的管理。這也是我國的公立醫(yī)院產(chǎn)生混亂局面的主要根源之一。政府既將救死扶傷的使命賦予公立醫(yī)院，又不向公立醫(yī)院提供充足的經(jīng)費(fèi)支持，那么，在很多情況下政府也就管不了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院就能夠完全按照自己的邏輯運(yùn)營，從而也就經(jīng)常使自己處于輿論的風(fēng)口浪尖上?？傊?，管理體制沒有理順是公立醫(yī)院改革面臨的第三個(gè)比較大的障礙。

國家財(cái)政支持不足。在前面，我們論述了公立醫(yī)院改革所面臨的三個(gè)方面的障礙，其中至少有兩個(gè)障礙都與利益有關(guān)，即與錢有關(guān)。因此，說到底，公立醫(yī)院的改革還是一個(gè)錢的問題。進(jìn)而言之，如果國家有充足的經(jīng)費(fèi)投給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院就不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的社會(huì)問題，比如，“長期的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’機(jī)制使醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，醫(yī)院趨利行為明顯，公益性逐漸削弱，醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生”④，其改革也不會(huì)面臨巨大的阻力，至少不會(huì)像目前這么艱難。尤其是在大數(shù)據(jù)背景下推進(jìn)公立醫(yī)院的改革更需要大量的資金。主要是因?yàn)椋髷?shù)據(jù)的運(yùn)用及其平臺(tái)建設(shè)需要相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備以及技術(shù)人員，而這都需要進(jìn)行相應(yīng)的資金投入。從長遠(yuǎn)來看，雖然對大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)的投入既有利于國家，又有利于醫(yī)院，還有利于民眾。但是，由于國家對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政補(bǔ)助本身就相當(dāng)不足，因此，公立醫(yī)院并不會(huì)從自己的腰包中拿出大量的資金進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)。而要建好醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)平臺(tái)，必須國家出手，進(jìn)行更多的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。然而，就短期來看，國家在這方面的動(dòng)力和積極性都是不足的。總之，國家財(cái)政補(bǔ)助不足，是大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革面臨的又一個(gè)比較大的障礙。

大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的應(yīng)對策略

雖然公立醫(yī)院的改革面臨著諸多艱難，但是，公立醫(yī)院的改革仍得繼續(xù)。公立醫(yī)院的改革既要遵循自身的特色，也要符合一般的改革邏輯。就當(dāng)前的情況來看，可從以下四個(gè)方面來推進(jìn)我國公立醫(yī)院改革：

進(jìn)行合理的產(chǎn)權(quán)定位。政府辦醫(yī)院效率低、質(zhì)量差的觀點(diǎn)曾經(jīng)在國內(nèi)學(xué)術(shù)界流行。在一些學(xué)者看來，政府辦的公立醫(yī)院無論是從效率上講，還是從質(zhì)量上講，都不如民營醫(yī)院、私立醫(yī)院，乃至外資醫(yī)院。但是，“從國外的比較研究可以看出，醫(yī)療服務(wù)的提供者究竟是公是私并非問題的關(guān)鍵。”⑤新加坡的公立醫(yī)院的改革實(shí)踐就充分地證明，政府控制公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是公立醫(yī)院改革取得成功的前提條件，也是醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展的關(guān)鍵。進(jìn)而言之，“不管采取何種模式的改革，政府牢牢掌握對醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，是貫徹改革意志和調(diào)控公立醫(yī)院行為的基礎(chǔ)，民營化不應(yīng)成為公立醫(yī)院改革的主流。”⑤因此，我國的公立醫(yī)院改革絕不能走全民營化的道路，政府必須要控制一部分醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，辦一部分公立醫(yī)院，以保障對整個(gè)國家的醫(yī)療事業(yè)進(jìn)行宏觀調(diào)控，從而為國民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。與此同時(shí)，在政府控制的一部分公立醫(yī)院之外，可以允許和鼓勵(lì)民營資本、外籍資本投資發(fā)展非公立醫(yī)院事業(yè)。民營資本、外籍資本在醫(yī)療領(lǐng)域可以與公立醫(yī)院進(jìn)行公平的競爭，并受到法律和政府的保護(hù)。并且，對于民營資本、外籍資本在辦醫(yī)院方面取得的成功經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院要大膽地學(xué)習(xí)和借鑒，以帶動(dòng)整個(gè)國家醫(yī)院和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。

提高國家的財(cái)政補(bǔ)助。與對軍隊(duì)國防、行政管理、市政工程等方面的財(cái)政投入和財(cái)政補(bǔ)助相比較，國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入以及財(cái)政補(bǔ)助是比較偏低的。正如有學(xué)者指出，“當(dāng)前我國公立醫(yī)院行為失范，而政府缺乏有力的干預(yù)手段，最直接的原因就是改革以來一路下降的政府對衛(wèi)生系統(tǒng)的財(cái)政補(bǔ)助。”⑥換言之，由于國家對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助削弱，導(dǎo)致政府利用財(cái)政杠桿調(diào)控公立醫(yī)院行為的能力也遭到了削弱。在這樣的情況下，公立醫(yī)院改革必須要提高國家對醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助⑦，發(fā)揮國家的宏觀調(diào)控能力，糾正醫(yī)院的某些不當(dāng)行為。而且，需要指出的，國家的財(cái)政補(bǔ)助不能偏向于醫(yī)療服務(wù)的供給方—醫(yī)院，而是應(yīng)該傾向于醫(yī)療服務(wù)的需求方—患者。這是因?yàn)椋瑑A向于醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助并不會(huì)使醫(yī)院在醫(yī)療過程中服務(wù)于患者。用一句形象的話說，對于財(cái)政補(bǔ)助，“醫(yī)院會(huì)得多少吞多少，吞了之后并不會(huì)吐出來”。政府還可以利用大數(shù)據(jù)，識(shí)別不同的患者人群，從而根據(jù)患者的實(shí)際情況，比如貧困狀況、病情、所獲得支助等有差別地向患者提供財(cái)政補(bǔ)助，而不是“一刀切”向所有的患者提供相同的財(cái)政補(bǔ)助。

實(shí)行真正的“管辦分離”。現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)非常重要的一個(gè)成就，就是創(chuàng)立了企業(yè)（公司）法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院在進(jìn)行市場化改革后，也要按照通行的市場準(zhǔn)則來重構(gòu)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，即董事會(huì)（理事會(huì)）—院長治理結(jié)構(gòu)。在董事會(huì)（理事會(huì)）—院長治理結(jié)構(gòu)下，董事會(huì)（理事會(huì)）和院長要進(jìn)行明確的分權(quán)。具體來說，董事會(huì)（理事會(huì)）只負(fù)責(zé)對醫(yī)院的重大事務(wù)進(jìn)行集體決策，決策之后交給院長具體執(zhí)行和實(shí)施，并對院長的經(jīng)營行為進(jìn)行監(jiān)督；而院長則按照董事會(huì)的決策負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營，并定期或不定期地向董事會(huì)匯報(bào)醫(yī)院的經(jīng)營情況。⑧這就是說，管醫(yī)院的不是辦醫(yī)院的，辦醫(yī)院的不是管醫(yī)院的。“管辦分離”的治理結(jié)構(gòu)能夠確保醫(yī)院在懂辦醫(yī)院的職業(yè)經(jīng)理人手中以一種符合市場運(yùn)行規(guī)則的方式高效優(yōu)質(zhì)地運(yùn)營，減少醫(yī)院在運(yùn)營過程中因決策失誤而造成不必要的重大損失，尤其是能夠保證醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而且，由于院長是在董事會(huì)（理事會(huì)）的監(jiān)控之下行使權(quán)力的，因此，院長及其醫(yī)護(hù)人員的尋租行為也會(huì)得到有效遏制。

加強(qiáng)政府的行政監(jiān)管。只要按照市場經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行規(guī)則來運(yùn)行的領(lǐng)域，就都會(huì)存在著“市場失靈”的現(xiàn)象，醫(yī)療領(lǐng)域尤其是醫(yī)院也不例外；而且，醫(yī)療領(lǐng)域的“市場失靈”還相當(dāng)普遍的，比如，醫(yī)護(hù)人員與藥商合謀的尋租行為。因此，醫(yī)院的運(yùn)行離不開政府的監(jiān)管。隨著改革的深入，政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能加強(qiáng)而不能松懈。當(dāng)然，加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的行政監(jiān)管，并不意味著政府對于公立醫(yī)院進(jìn)行事無巨細(xì)的監(jiān)管，而是“抓住幾個(gè)最重要的控制點(diǎn)監(jiān)管公立醫(yī)院的行為，這幾個(gè)控制點(diǎn)包括：服務(wù)費(fèi)率的調(diào)整、貴重儀器設(shè)備的購置、病床分級(jí)配置比例和執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”⑨。由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)屬于政府，因而是代表著政府為民眾提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，因此，在很多情況下，政府對于醫(yī)院的違規(guī)行為，都會(huì)采取“睜一只眼閉一只眼”的態(tài)度，一方面是為維護(hù)醫(yī)院的利益，另一方面也是為維護(hù)自己的聲譽(yù)。雖然這在短期內(nèi)確實(shí)維護(hù)了政府的形象，但從長遠(yuǎn)來看，卻對政府非常不利。因此，在未來的公立醫(yī)院改革中，政府要真正地發(fā)揮對公立醫(yī)院的監(jiān)管作用，對公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為，必須予以嚴(yán)懲，絕不姑息。

（作者分別為河北醫(yī)科大學(xué)副教授，河北醫(yī)科大學(xué)講師；本文系河北省2015社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革的現(xiàn)實(shí)困境與應(yīng)對策略”和河北省2015高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院改革研究—基于醫(yī)院信息化建設(shè)的視角”研究的階段性成果，項(xiàng)目編號(hào)：HB15SH031、SD151085）

【注釋】

①李玲，江宇：“關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾個(gè)問題”，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2010年第4期。

②呂小軍，費(fèi)太安：“借鑒雙軌制破解公立醫(yī)院改革難題”，《經(jīng)濟(jì)研究參考》，2014年第63期。

③劉麗杭：“公立醫(yī)院改革：尋求政府與市場之間和諧平衡”，《江西社會(huì)科學(xué)》，2009年第5期。

④那非丁：“公立醫(yī)院改革的先行者”，《求是》，2011年第23期。

⑤⑥⑧⑨［新加坡］“‘醫(yī)改’的政策學(xué)習(xí)與政策工具—中國公立醫(yī)院改革與新加坡經(jīng)驗(yàn)”，《東南學(xué)術(shù)》，2010年第3期。

⑦朱宏晉：“財(cái)政支持公立醫(yī)院改革的路徑思考”，《中國財(cái)政》，2015年第2期。

責(zé)編 /張蕾