內(nèi)容提要：英國國民健康服務(wù)體系經(jīng)歷了半個多世紀(jì)的不斷演變，病人地位的變化是這一演變過程的核心問題。國民健康服務(wù)體系的演變史，就是病人在醫(yī)療領(lǐng)域地位的發(fā)展史。該體系實施之初執(zhí)行“以疾病為中心”的理念，它側(cè)重疾病治療的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)病人就醫(yī)機(jī)會的公平性。在這種醫(yī)療體系和文化中，醫(yī)生具有絕對的主導(dǎo)性，病人是醫(yī)療服務(wù)的被動接受者，病患的權(quán)利及個性化與多樣化的需求不被尊重、不被滿足等現(xiàn)象非常普遍。從20世紀(jì)六七十年代開始，由于諸多因素的變化，特別是病患及其組織為維護(hù)自身權(quán)益的不懈努力，該體系的改革理念出現(xiàn)了由重治療到預(yù)防的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系隨之受到挑戰(zhàn)，病人逐步成為醫(yī)療服務(wù)的主動選擇者。“以病人為中心”的理念最終在英國得以確立，它強(qiáng)調(diào)病人就醫(yī)的過程以及主動參與性，病人成為英國健康服務(wù)體系的中心。病人地位的發(fā)展過程亦是“以病人為中心”服務(wù)理念的確立與不斷實現(xiàn)的過程，同時也是NHS體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷完善、實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化的過程。英國病人地位不斷提高的事實亦折射出歷屆英國政府醫(yī)改的基本經(jīng)驗：一是堅持了NHS“全民、全面和免費”的基本原則；二是尊重醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，提升醫(yī)學(xué)的人文性；三是探求醫(yī)療資源的最優(yōu)化。目前，英國國民健康服務(wù)體系是西方發(fā)達(dá)國家中以較少的支出實現(xiàn)普遍(基本)醫(yī)療較為成功的運作方式。然而在堅持NHS基本原則不變的前提下，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化和病人的中心地位，依然是英國政府醫(yī)改的一道難題。英國NHS中“以病人為中心”服務(wù)理念的未來發(fā)展依然值得期待?！?/p>

關(guān) 鍵 詞：醫(yī)學(xué)社會史/英國/國民健康服務(wù)體系

基金項目：國家社科基金重點項目“英國醫(yī)院國有化改革研究”(14ASS005)。

作者簡介：張春梅，南京大學(xué)歷史學(xué)院博士生，南京審計大學(xué)講師，主要從事英國醫(yī)療社會史研究；劉成，南京大學(xué)歷史學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，主要從事英國史、和平學(xué)研究

英國是第一個實行全民免費醫(yī)療的西方國家，其國民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)是推行全民、全面、免費醫(yī)療的載體，國內(nèi)外相關(guān)研究汗牛充棟。國外學(xué)者的研究可簡單歸納為三類：一是側(cè)重于從政黨政治等外部宏觀角度探究其發(fā)展變化，如查爾斯·韋伯賽特(Charles Webster)的《國民健康服務(wù)體系政治史》(The National Health Services Political History)(Oxford：Oxford University Press，2002)、魯?shù)婪?middot;克雷(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：從創(chuàng)新到再造》(The New Politics of the NHS：From Creation to Reinvention)(Oxford：Radcliffe Publishing，2010)；二是從其內(nèi)部微觀角度分析NHS對英國政治發(fā)展的影響，如克里斯托弗·漢姆(Christopher Ham)的《英國的衛(wèi)生政策：國民健康服務(wù)體系的政治與組織》(Health Policy in Britain：the Politics and Organization of the National Health Services)(Palgrave Macmillan，2004)及蘭·葛林爾(Ian Greener)、馬汀·鮑威爾(Martin Powell)等人合著的《改革健康服務(wù)：證據(jù)是什么？》(Reforming Healthcare：What′s the evidence?)(Bristol：Policy Press University of Bristol，2014)；三是從整體視角分析英國福利政策或者社會政策中涉及到NHS的發(fā)展變化，如R·榮威(R.Lowe)的《1945年以來英國的福利》(The Welfare in Britain since 1945)(Macmillan,1998)、德拉克·福阿瑟(Derek Fraser)的《英國福利政府的演變：工業(yè)革命以來的社會政策史》(The evolution of the British welfare state：a history of social policy since the Industrial Revolutionary)(Palgrave Macmillan,2003)。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者是在分析英國福利制度、醫(yī)院改革時涉及到國民健康服務(wù)體系的，側(cè)重于從政治改革、社會變遷的角度分析該體系的建立與發(fā)展沿革，如陳曉律的《英國福利制度的由來和發(fā)展》(南京：南京大學(xué)出版社，1996年版)、閔凡祥的《國家與社會：英國社會福利觀念的變遷與撒切爾政府社會福利改革研究》(重慶：重慶出版社，2009年版)、桂奮權(quán)的《尋求衡平精微之道：1948-1970年的英國國家衛(wèi)生服務(wù)》(南京大學(xué)，2008年博士論文)、白爽的《英國工黨醫(yī)院國有化改革研究(1948-1974)》(南京大學(xué)，2015年博士論文)。國內(nèi)還有醫(yī)學(xué)、法律等著述中涉及到英國國民健康服務(wù)體系的，如李玲、江宇等著的《中國公立醫(yī)院改革——問題、對策和出路》(北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2012年版)、馬進(jìn)主編的《國際衛(wèi)生保健》(北京：人民衛(wèi)生出版社，2013年版)。相關(guān)的學(xué)術(shù)論文有長澤泰、王三南的《英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的變化》(《國外醫(yī)學(xué)》，1986年第4期)、項政的《英國衛(wèi)生改革的“內(nèi)部市場”政策對醫(yī)院發(fā)展的作用》(《中國社會醫(yī)學(xué)》1994年第1期)、黃清華的《公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國NHS分配倫理和法律為參照》(《國外社會科學(xué)》，2014年第2期)。在以往的研究中，學(xué)者們多從政黨政治、社會政策、衛(wèi)生政策、法律法規(guī)等方面分析NHS的發(fā)展演變，而圍繞病人進(jìn)行的研究成果相對薄弱①。本文在前人研究的基礎(chǔ)上，試圖通過長時段的梳理，進(jìn)一步探討病人地位的變化與NHS體系演變之間的內(nèi)在邏輯，以加深學(xué)界對當(dāng)代英國醫(yī)療制度的認(rèn)識。

1948年7月，英國國民健康服務(wù)體系建立，為民眾提供普遍的免費醫(yī)療保障。該體系實施初期，執(zhí)行“以疾病為中心”的理念，強(qiáng)調(diào)疾病治療的結(jié)果和病人就醫(yī)機(jī)會的公平性，無論種族、性別、年齡和財富多寡，均可享有免費醫(yī)療的機(jī)會。然而在當(dāng)時，病人的自主權(quán)利卻沒有得到充分的重視，病人對自身權(quán)利的呼聲往往被免費醫(yī)療的贊揚聲和醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療文化所掩蓋。醫(yī)生對于病情和治療方案很少告知病人，醫(yī)療質(zhì)量由醫(yī)療界自我(而不是其他部門)評估和界定。1964年，安·卡特瑞特(Ann Cartwright)在關(guān)于“人類關(guān)系和醫(yī)院護(hù)理”的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約有60%的醫(yī)院病人難以獲得自己的病情信息，病人對自身病情與治療方案的不知情多有抱怨，醫(yī)生對詢問病情的病人態(tài)度較差[1](P226)。英國著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》也認(rèn)為：醫(yī)療界缺少專門傾聽病患聲音的機(jī)構(gòu)，且存在一種普遍的家長式文化，這種文化傾向于醫(yī)生，忽視了醫(yī)學(xué)的人文性，尤其是缺少良好的醫(yī)患溝通技巧[2](P1807)。