【摘要】廉價藥供應短缺暴露的是我國醫(yī)療保障的漏洞與縫隙,亟待基于醫(yī)療大數據開展成本療效評估,實行病組支付方式改革,激勵醫(yī)生和醫(yī)療機構使用價低質高的藥品和醫(yī)用耗材,建立醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保、患者四方利益共贏的廉價藥品供應保障機制。
【關鍵詞】廉價藥 藥品供應 醫(yī)療保障 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A
2017年11月,白血病患兒救命藥“巰嘌呤片”斷貨一事,引起社會廣泛關注。11月20日,國務院總理李克強對此作出批示,要求有關部門要“將心比心”“特事特辦”“切實加大國產廉價藥生產供應保障力度”。事實上,近些年來廉價藥包括廉價救命藥缺貨、斷貨乃至消失的現象已屢見不鮮,表明中國亟待完善廉價藥品保障機制。
我國廉價藥品的使用率較低
世界衛(wèi)生組織(WHO)將藥品可及性解釋為“人人有可承擔價格的藥品,能安全、切實地獲得適當、高質量以及文化上可接受的藥品,并方便地獲得合理使用藥品相關信息的機會”。通?;颊呒毙璧牧畠r藥均為價廉質高產品,集安全性、有效性和經濟性特征于一體。保障廉價藥供給是實現基本醫(yī)療和藥品供給可及性的重要組成部分。不過,盡管國家及各省市出臺了關于低價藥品的一些管理規(guī)定,但低價藥品更多地只是一個標簽,除了政府在價格上對其有明確的管制外,在生產、供應、使用等其他方面與一般藥品并沒有太大不同。
在定價機制方面,自2014年開始,為了鼓勵廉價藥品的發(fā)展,國家取消了政府對低價藥品的最高零售價格限制,允許藥品生產者在藥品日均費用標準內,根據藥品的生產成本、市場的競爭情況以及供求情況來制定具體的銷售價格?,F階段廉價藥品的日均費用標準為:日均用藥西藥不超過3元,中成藥不超過5元。雖然各地方也會根據自身的經濟發(fā)展水平等情況進行相應的調整,但缺少動態(tài)的定價機制,31個省份及國家的相關文件自2014年確定這個價格以來就沒再調整過。
在采購機制方面,政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的廉價藥品采購,主要是由省級藥品采購平臺在充分了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥需求后集中進行采購,受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構委托簽訂合同并集中付款。公立醫(yī)院的廉價藥品采購與一般藥品的采購方式一樣,即公立醫(yī)院根據自身用藥需求,與已在省級采購平臺中標的企業(yè)就廉價藥品具體品種、數量、價格進行協(xié)商,并簽訂相應合同,確認付款方式與時間。
在儲備機制方面,我國尚沒有廉價藥品儲備以及儲備機制。我國現行的藥品儲備主要是針對重特大事件及疫情的,即中央政府負責儲備重大災疫情、重大突發(fā)事故和戰(zhàn)略儲備所需的藥物,地方政府負責儲備地區(qū)性一般性災疫情、突發(fā)事故和地方病、常見病防治所需的藥物及醫(yī)療器材。對于廉價藥品,政府是沒有做特殊儲備的。廉價藥品和一般藥品一樣,都是由醫(yī)療機構自行儲備。我國發(fā)展社會合作型公益醫(yī)院的體制機制尚未建立,包括公立醫(yī)院在內的醫(yī)療機構,對于管理成本高和經濟收益低的藥品缺乏采購、使用和儲備的積極性。
從供應情況來講,我國現行的低價藥品清單是在2014年制定的,中成藥有250種,西藥有283種,共計533種。各地區(qū)可以根據自身實際經濟發(fā)展以及疾病譜情況,對藥物目錄清單進行增補(據統(tǒng)計,增補數量在10—345種之間)。但總體來說,廉價藥品供應不足。一項在國內12個城市42家醫(yī)院開展的調查發(fā)現,醫(yī)院廉價藥品短缺品種高達342種,其中有131種藥品長期處于斷貨狀態(tài)。另一項在全國11個省(直轄市)的39家醫(yī)院開展的調查發(fā)現,短缺藥品共計165種(201個品規(guī)),其中屬于低價藥品清單內的品種達63種,占總短缺藥品數量的38.2%。
從使用情況來說,原則上,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須全部配備使用包含絕大部分廉價藥品在內的基本藥物,但在實際過程中,廉價藥物使用率較低。加之近幾年為了提高基層醫(yī)務工作人員的積極性、推進分級診療,各地開始默許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用基本藥物目錄清單外的藥品,更進一步降低了低價藥品的使用率。此外,我國尚未真正打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的僵局,低價藥品價格普遍偏低,醫(yī)生和醫(yī)院沒有獲利空間,而我國醫(yī)保支付改革尚未進行到開展用藥療效評估與獎勵的價值付費階段。因此,二三級綜合醫(yī)院的廉價藥使用情況也不容樂觀。
構建中國廉價藥品保障機制的對策
第一,對疾病組進行成本療效分析以凸顯廉價藥的價值。廉價藥品消失的重要原因是價格低和用藥規(guī)模小。用藥規(guī)模小除一些特殊“孤兒藥”本身適用病種較少以外,還有使用率低。目前,我國醫(yī)療服務提供方和患者優(yōu)先使用廉價藥品的意識不強、行為不足。在現行的醫(yī)療衛(wèi)生體制和薪酬制度下,醫(yī)生缺乏動力使用廉價藥;取消藥品加成后,醫(yī)院沒有財源和動力去監(jiān)管醫(yī)生是否使用廉價藥或高價藥。如果醫(yī)保智能審核既關注抗生素、也關注廉價藥,在推行疾病相關組(DRG)醫(yī)保支付方式改革中,在同城同病同價和結余歸醫(yī)療機構的條件下,只要對疾病組運用醫(yī)療大數據進行成本療效分析,必將凸顯廉價藥的價值,促進患者、醫(yī)生、醫(yī)?;鸷退幤蟮墓糙A,從而擴大醫(yī)療機構的合理盈余空間。
第二,建立短缺廉價必需藥品的定點生產與儲備機制。保障患者急需的廉價藥品供給,是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。相關部門應成立專家評估小組,對用量小、價格低又是臨床必需的藥物,應該當成公共產品,由政府對生產企業(yè)進行招標,進行定點定時定量生產。建立中央和地方兩級廉價藥品儲備制度,在專家評估小組對藥物的價格、用量、替代性等因素進行考慮后,對于必需且治療效果好的常用廉價救命藥,應該納入國家戰(zhàn)略物資儲備庫,以備不時之需。
第三,完善廉價藥品招標采購制度。廉價藥品是安全性、有效性與經濟性的統(tǒng)一,是在臨床治療效果一致或相近的情況下價格較低廉的藥品,因此廉價藥的治療有效性是放在價格低廉前的。在實際中,大部分地區(qū)的廉價藥品評選標準,“低廉”是放在首位的,而對于一些疾病的治療藥物,其價格區(qū)間遠高于現規(guī)定的“西藥不高于3元,中成藥不高于5元”的標準。因此在醫(yī)院采購廉價藥物的時候,應該在療效相近的情況下,以價格低廉為原則進行采購,同時考慮藥品價格的穩(wěn)定性以及藥品生產企業(yè)的生產能力和品牌聲譽等因素,以此來確定中標的廉價藥品生產企業(yè)。
第四,建立藥品信息共享平臺,實時監(jiān)測廉價藥品庫存量。目前我們各省市都有自己獨立的藥品采購平臺,并且也要求藥品生產企業(yè)上報藥品庫存量,但庫存量是由藥品生產企業(yè)自行填寫的,也就意味著廉價藥品儲備量信息的真實性存在疑慮,醫(yī)院、政府無法真正了解藥品尤其是廉價藥品的庫存。因此,有必要加快推進建設藥品信息平臺。可以在現有各省市藥品集中采購平臺上,擴展平臺功能,構建實時更新、自動統(tǒng)計廉價藥品庫存量的信息共享平臺,提高對廉價藥品供應情況的敏感度。對于短缺的廉價藥品,相關部門應及時分析原因,提出解決辦法,盡快恢復正常供應水平。
第五,建立廉價藥品價格動態(tài)調整機制并輔之以財政補貼。隨著原材料價格的上漲,生產條件要求的提高,以及人力、企業(yè)運營等成本的大幅上漲,低價藥品的生產成本越來越高。然而,定價依然還限制在2014年確定的標準下,因此企業(yè)只好放棄生產廉價藥品品種。為此,要求政府根據信息共享平臺所反映的供需情況,以及在一定時期內對廉價藥品的生產成本測算,對一些廉價藥品的價格及廉價藥品納入價格標準進行相應的調整。同時,由于廉價藥品本身價格偏低,應該像對兒科進行補貼一樣,國家財政對生產廉價藥品的廠商進行資金支持,還可以給予廠商生產廉價藥品那一部分的稅收優(yōu)惠。通過市場的“手”與政府的“手”相結合的方式,讓廉價藥品生產獲取一定合理的利潤,提高其生產、研發(fā)廉價藥品的積極性,確保廉價藥品的供應。
(作者為清華大學公共管理學院教授;清華大學醫(yī)院管理研究院碩士研究生杜天天對本文有重要貢獻)
【參考文獻】
①盛亞楠、李勇、馬愛霞、趙夢蕊、胡安琪:《我國短缺藥品供應保障政策研究》,《衛(wèi)生經濟研究》,2017年第8期。
責編/楊鵬峰 美編/于珊
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