近年來,隨著城市間人口流動性加強,加快推進醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的呼聲反映強烈,國家政策層面,不斷強化推進路徑,走出了由省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算實現(xiàn)了全國異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的政策軌跡。都江堰市作為全國風景名勝區(qū),境內(nèi)旅游資源富集,擁有“三遺”、5A級旅游景區(qū)等殊榮,全市森林覆蓋率60%,年均氣溫15.2攝氏度,立足資源稟賦,吸引著來自全國各地的游客觀光游覽,全年接待游客約2488萬人次。
都江堰市由于特殊的地貌特征,與阿壩州、汶川縣接壤,在我市長期居住的異地人口約10萬余人,針對這一龐大群體的醫(yī)療需求,我市自2014年10月起正式實施省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算,2017年2月至今,我市共有58家定點醫(yī)療機構(gòu)先后開通全國異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務,機構(gòu)覆蓋率達到100%。
都江堰市異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋工作的扎實推進,受到了全國政協(xié)視察團、人社部、四川省、成都市相關部委、領導的肯定和廣大城鄉(xiāng)居民的好評,為助推我市落實“兩個率先”,打造國際化營商環(huán)境提供強有力的醫(yī)療保障支撐。
一、創(chuàng)新管理機制,踐行制度實施“先行者”
(一)強化組織領導,搭建工作總體部署和督導經(jīng)辦工作架構(gòu),將異地就醫(yī)住院結(jié)算工作納入重點工作,固化工作任務,嚴格時間節(jié)點,確定工作職責,扎實落實推進,真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路,群眾少跑路”的民生工作目標。
(二)強化制度保障,在成都市率先制訂了《都江堰市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(試行)》,并將異地就醫(yī)管理納入《都江堰市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》,年度考核結(jié)果將與醫(yī)院等級評定、周轉(zhuǎn)金申請以及醫(yī)療費總額控制預決算掛鉤,進一步加強異地就醫(yī)服務管理,規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為。
二、拓寬經(jīng)辦格局,率先實現(xiàn)“全覆蓋”
(一)率先實現(xiàn)住院刷卡全覆蓋。對全市具有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作動員會,鼓勵申請開通跨省異地就醫(yī)及時結(jié)算業(yè)務。我市共有58家定點醫(yī)療機構(gòu)先后開通,并簽訂《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務協(xié)議》,覆蓋率100%,在全省率先實現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結(jié)算機構(gòu)全覆蓋。
(二)逐步擴展門診刷卡范圍。2018年8月,首先對我市 5家定點零售藥店開通了異地門診刷卡結(jié)算業(yè)務,為進一步深化異地門診刷卡工作,保障我市異地參保群眾就近就地使用個人帳戶,擬于2019年門診、藥店開通異地刷卡結(jié)算業(yè)務達60家以上。同時,在管理服務方面,制訂了《都江堰市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)異地門診刷卡結(jié)算評估暫行辦法》,確保異地門診刷卡規(guī)范有序,實現(xiàn)了我市異地住院直接結(jié)算與門診刷卡并行的全方位醫(yī)療保障服務模式。
三、搭建保障平臺,做好就醫(yī)需求“排頭兵”
自開通跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務以來,針對系統(tǒng)設置、網(wǎng)絡安裝、經(jīng)辦規(guī)程等方面,與省、成都市進行有效對接,多次邀請專業(yè)人員至我市進行信息數(shù)據(jù)測試,確保信息系統(tǒng)運行平穩(wěn)、快速,有效保障異地參保群眾住院即時刷卡結(jié)算,近兩年,我市異地就醫(yī)結(jié)算人次不斷增加,工作成效顯著。2017年2月—2019年3月,省內(nèi)異地就醫(yī)共結(jié)算27969人次,住院總費用17457.33萬元,醫(yī)?;鹬Ц?2044.22萬元;跨省異地就醫(yī)共結(jié)算684人次,住院總費用468.49萬元,醫(yī)?;鹬Ц?31.53萬元,異地就醫(yī)人次、結(jié)算費用位列全省前列。
四、探索監(jiān)管路徑,構(gòu)筑基金使用“防護欄”
(一)創(chuàng)新信息化監(jiān)管。在智能網(wǎng)審、手工審核、專家評審三級審核模式并行的監(jiān)管手段基礎上,依托成都市醫(yī)療保險信息服務中心大數(shù)據(jù)篩查,通過建立紅黃預警系統(tǒng),在海量數(shù)據(jù)中抽取醫(yī)保監(jiān)控指標,強化監(jiān)管力度,將醫(yī)療機構(gòu)每月異地就醫(yī)數(shù)據(jù)納入預警系統(tǒng),對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)控分析進行預警評估,有效提高管理效率,真正做到事前監(jiān)控,事中預警,事后評估;同時建立藥店監(jiān)控平臺,將全市藥店納入實時監(jiān)控。
(二)擴大審核模式。自2018年起將異地就醫(yī)監(jiān)管和審核工作納入常態(tài)工作進行管理,對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算量較大的定點醫(yī)療機構(gòu)作為重點監(jiān)管對象,對11家醫(yī)療機構(gòu)進行了專項評審,共抽取病歷127份,經(jīng)評審,主要存在用藥、檢查不合理等問題,按照《服務協(xié)議》規(guī)定,要求醫(yī)療機構(gòu)立即整改,并追回違規(guī)金額7.08萬元,扣罰違約金7.62萬元,有效維護醫(yī)?;鸢踩?/p>
(三)啟動跨區(qū)域聯(lián)動監(jiān)管。以都汶?yún)^(qū)域協(xié)同發(fā)展為契機,著力深化都汶兩地異地就醫(yī)緊密型協(xié)同監(jiān)管,共同落實醫(yī)?;鸨O(jiān)管責任,簽定了《都江堰市汶川縣兩地醫(yī)保協(xié)同監(jiān)管異地就醫(yī)合作協(xié)議》,制訂《稽核計劃》,對我市開展有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務且結(jié)算量較高的8家定點醫(yī)療機構(gòu)開展2018年度異地就醫(yī)專項檢查工作,檢查累計追回違規(guī)費用3.45萬元,扣罰違約金7.34萬元。
(作者單位:都江堰市醫(yī)療保障局)