【摘要】明清時(shí)期在醫(yī)患互信喪失的情況下,醫(yī)患糾紛事件、案件依舊很少,原因至少有以下兩個(gè)方面:一方面,當(dāng)時(shí)社會(huì)普遍存在與醫(yī)療水平相協(xié)調(diào)的生命觀或者說天命觀,即“藥醫(yī)不死病”;另一方面,當(dāng)時(shí)普遍按人情擇醫(yī),人情潤滑了原本可能緊張的醫(yī)患關(guān)系。這給我們帶來了啟示:章明醫(yī)學(xué)本身所蘊(yùn)含的人文關(guān)懷,摒棄現(xiàn)代科技造成的醫(yī)學(xué)無所不能的幻象,對(duì)我們認(rèn)識(shí)和改進(jìn)當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系是不可或缺的。
【關(guān)鍵詞】明清時(shí)期 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患互動(dòng) 【中圖分類號(hào)】R2-09 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
人類社會(huì)的醫(yī)學(xué)與醫(yī)療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,這些發(fā)展整體上為人們提供了前所未有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。然而,人們?cè)谙硎墁F(xiàn)代醫(yī)療嘉惠的同時(shí),又對(duì)其抱有強(qiáng)烈的不滿。在現(xiàn)代的醫(yī)療模式中,醫(yī)患關(guān)系亟待緩和。從傳統(tǒng)到現(xiàn)在,醫(yī)學(xué)在取得輝煌成就的同時(shí),也獲取了巨大的霸權(quán);醫(yī)療中技術(shù)主義與非人格化傾向日漸凸顯,使得病人的聲音在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中逐漸消失。中國醫(yī)學(xué)史上最具當(dāng)代意義的一環(huán)便是傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系:醫(yī)生在病人家中診療,能全面了解患者的社會(huì)關(guān)系和生活條件,傾聽病人的敘述,與病人充分交流,從而提供心理的支持。就此來看,似乎中國傳統(tǒng)時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系總體上處于一片和諧之中。那情況是否真的如此呢?傳統(tǒng)之“酒”,又真的能夠消解現(xiàn)實(shí)之“塊壘”嗎?有鑒于此,我們將本著對(duì)現(xiàn)實(shí)的關(guān)懷,對(duì)最晚近的傳統(tǒng)時(shí)期——明清時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系作一鉤沉和思考。
庸醫(yī)輩出導(dǎo)致明清時(shí)期醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患互信喪失
在傳統(tǒng)時(shí)期,國家缺乏面向民眾的管理醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的行政部門,就明清時(shí)期而言,醫(yī)療基本是一個(gè)開放的市場(chǎng),對(duì)民間的醫(yī)療,國家大體上處于放任狀態(tài),并未對(duì)醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)設(shè)置實(shí)質(zhì)性的門檻,既無醫(yī)生的考試制度,也不對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)上的考察。一個(gè)醫(yī)者,只要有足夠多的病人以保證其收入,就可以成為一名職業(yè)的醫(yī)生甚至名醫(yī)。在這種情況下,雖然文獻(xiàn)中記載了大量醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高尚的名醫(yī)、儒醫(yī),但整體上的醫(yī)療狀況和醫(yī)患關(guān)系,卻并不如意。
晚明大學(xué)士沈一貫在給新安名醫(yī)徐春圃的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》作序時(shí)嘗言:“古者人專師,師專法”,學(xué)成后,“齋戒以將之,盟誓以信之,誠而聽之,終而守之”。所以醫(yī)生治病,用心專注,而病人對(duì)于醫(yī)生的治療,也“猶聽神明,正反從逆,惟其所用”。然而到了當(dāng)時(shí),“醫(yī)師遍天下而不攻,學(xué)者亟求食而不能盡其術(shù)。病者疑信半而姑聽命焉,而又以好全惡危之心待之。”所以醫(yī)生也就“不敢聚毒以盡其技”,致使“天下不尊醫(yī),而醫(yī)亦不自尊”。沈一貫對(duì)于古代醫(yī)生與病人各守本分、相互信任的描述,就如所謂三代之治,不過是他的美好愿望而已,不過從他的感受中我們不難看出,在當(dāng)時(shí),醫(yī)生與病人之間的互信已嚴(yán)重缺失。醫(yī)者的醫(yī)術(shù)難盡人意,病者對(duì)醫(yī)者也半信半疑。從當(dāng)時(shí)的諸多文獻(xiàn)來看,對(duì)于醫(yī)者素質(zhì)之不良的抱怨和批評(píng),可謂俯拾皆是。比如,明中期的方鳳云:“今之醫(yī)者有二弊,始也嗜利,終焉好名,利與名交汩于中。”清中葉的阮葵生轉(zhuǎn)述友人的話稱:“不操刀而甚于殺者有二”,其一即行醫(yī),因?yàn)楫?dāng)時(shí)諸多的醫(yī)生,“稍識(shí)藥性,略讀湯頭,懸壺賣藥,病者危急之際,以性命相托,而動(dòng)手輒誤,立擠于死,不殊手刃”。顯然,明清社會(huì)對(duì)醫(yī)生的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)普遍存在著不滿。明清時(shí)期,隨著人口的增長與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展,一方面社會(huì)對(duì)醫(yī)療的需求不斷提升,另一方面人們獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)、學(xué)習(xí)成為醫(yī)生也變得容易。但傳統(tǒng)上,“巫醫(yī)樂師百工之人,君子不齒”,醫(yī)生的地位仍普遍比較低下。故而“行醫(yī)之人,大率窮苦無聊不得已而為此”,即使是士人,也往往是“讀書無成,及作秀才不終者,方去學(xué)醫(yī)”。醫(yī)療從業(yè)人員的素養(yǎng)已然普遍較低,而國家對(duì)民間醫(yī)生又無任何的考核鑒別機(jī)制,任由市場(chǎng)來調(diào)節(jié),民眾對(duì)醫(yī)生有上述的情緒,實(shí)乃理所當(dāng)然。
此外,醫(yī)生在治療過程中由于缺乏專業(yè)權(quán)威性和決定權(quán),病人也對(duì)醫(yī)生缺乏信任,醫(yī)生對(duì)病人或病家也嘖有煩言。18世紀(jì)的著名醫(yī)家徐大椿曾寫《病家論》感嘆道:“天下之病,誤于醫(yī)家者固多,誤于病家者尤多。”并指出當(dāng)時(shí)病家擇醫(yī)有十誤,概而言之,主要有以下幾端:一是病家不做功課,盲目擇醫(yī);二是在擇醫(yī)過程中,經(jīng)常出現(xiàn)圖方便、講人情的情況,不是基于疾病,而是依據(jù)自身和戚友跟醫(yī)生的人情關(guān)系來擇醫(yī);三是并非根據(jù)醫(yī)理和實(shí)效,而是根據(jù)醫(yī)生的宣傳來擇醫(yī);四是對(duì)醫(yī)生缺乏信任、對(duì)治療缺乏耐心,頻繁更換醫(yī)生;五是吝嗇錢財(cái),擇醫(yī)時(shí)貪圖便宜,等等。在這種情況下,各種各樣的醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生。例如,嘉道時(shí)期杭州的外科醫(yī)生李某看診腳生瘡的農(nóng)夫,“李開刀傷其大筋,遂成廢人。農(nóng)夫家眾毆李幾斃”。
不過,與近代以來醫(yī)患糾紛不斷、醫(yī)療訴訟頻繁相比,明清時(shí)期的情況卻要好很多。據(jù)統(tǒng)計(jì),在現(xiàn)存清代巴縣11萬多卷檔案中,僅有9例醫(yī)療糾紛案件,而在清代三種《刑案匯覽》收錄的7600余件案件中,醫(yī)療糾紛案亦不過19件。醫(yī)療案件的稀少,并不一定表示當(dāng)時(shí)醫(yī)患關(guān)系的和諧,但這一現(xiàn)象亦可表明,醫(yī)患糾紛和矛盾,在當(dāng)時(shí)社會(huì)上的諸多問題和矛盾中,至少尚未占據(jù)突出的位置。也就是說,明清時(shí)期,雖然醫(yī)患關(guān)系并不令人滿意,但矛盾和糾紛尚未成為當(dāng)時(shí)社會(huì)突出的社會(huì)矛盾。
獨(dú)特的生命觀和人情擇醫(yī)是明清時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑
明清時(shí)期,由于醫(yī)生的地位較低,醫(yī)生的職業(yè)門檻和醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性也相對(duì)較低,從業(yè)者普遍層次不高,加上國家又對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)缺乏必要的考核和管理,使得當(dāng)時(shí)的醫(yī)生往往良莠不齊,庸醫(yī)現(xiàn)象頗為普遍,以致社會(huì)對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)水準(zhǔn)多有怨言。這些原因使得在當(dāng)時(shí)的醫(yī)患關(guān)系中,病人處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的地位:一方面醫(yī)生缺乏職業(yè)的權(quán)威性和決定權(quán),另一方面病人及其戚友在醫(yī)療過程中則存在感較強(qiáng)甚至自作主張。明代著名文人祝允明曾撰文稱“今世醫(yī)者有三難”,其一為“病家貴驕,不肯敬從”;其二為“病人愚愎,不能服從”;其三為對(duì)醫(yī)生的開的藥,“用而復(fù)疑”,不專一家。從這“三難”中我們很容易就能感受到病人及病家的聲音在醫(yī)療實(shí)踐中的在場(chǎng)。就此而論,相較于現(xiàn)代醫(yī)療中病人聲音的缺席,傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的病人應(yīng)該有更高的滿意度或滿足感,而現(xiàn)代研究者希望回歸傳統(tǒng),從傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中找回“病人”,似乎也很有道理。
但是,如果我們回到歷史的情境中就會(huì)發(fā)現(xiàn),病人們恐怕不見得會(huì)為自己擁有較強(qiáng)的選擇和發(fā)聲等權(quán)利而感到驕傲和幸福,反而這可能正是他們的困擾之所在,由于當(dāng)時(shí)沒有專業(yè)的醫(yī)生訓(xùn)練機(jī)制,也缺乏醫(yī)生基本執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)的制度保證,如何選擇合適的醫(yī)生,自然就成為了病人普遍性的難題。當(dāng)時(shí)人們擇醫(yī)的方式主要不外乎延請(qǐng)平日熟識(shí)之醫(yī)、親友鄰舍薦舉以及鈴串等醫(yī)自薦等幾種,清代名醫(yī)徐大椿從醫(yī)生的角度對(duì)病人擇醫(yī)提出的批評(píng),其實(shí)正反映了當(dāng)時(shí)病人擇醫(yī)的困難,他所說的病家之誤,很多其實(shí)都是人之常情,比如“有不問醫(yī)之高下,即延以治病”,“有以耳為目,聞人譽(yù)某醫(yī)即信為真,不考其實(shí)”,“有平日相熟之人,務(wù)取其便”,“有因至親密友或勢(shì)位之人,薦引一人,情分難卻,勉強(qiáng)延請(qǐng)”,等等。試想,既然并不存在有信譽(yù)和制度保障的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人不依據(jù)關(guān)系、情面和名聲來擇醫(yī),又如何擇醫(yī)呢?由此而論,在當(dāng)時(shí)要成為一個(gè)合格病家,實(shí)在是極為困難的事。
一方面,當(dāng)時(shí)社會(huì)普遍存在與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相協(xié)調(diào)的生命觀或者說天命觀,即“藥醫(yī)不死病”。這從清代筆記《咫聞錄》的一則記載及其作者的議論中可以清楚地反映出。當(dāng)時(shí)有位徐姓落魄之人,無意中用白虎湯治愈了一位朱姓傷寒病者,“由是名聲大震,延者有人”。此后,他如法炮制,“不及兩月,醫(yī)死者十余人,被人拷打數(shù)次”。對(duì)此,作者慵訥居士評(píng)論道:“朱復(fù)活二十余年,是蓋朱之命不應(yīng)死也,天遣徐以醫(yī)之。救一人而殺十余人,亦由天遣而殺之。從知生死存亡,皆歸于命。有病者,可不必醫(yī)矣。醫(yī)之者,但能醫(yī)不死之病,而不能醫(yī)不生之命也。”既然都是天命,即便被醫(yī)死,也就只能認(rèn)命了。
另一方面,當(dāng)時(shí)普遍按人情擇醫(yī),人情潤滑了原本可能緊張的醫(yī)患關(guān)系。中國一向是個(gè)人情社會(huì),雖然醫(yī)生與患者之間缺乏專業(yè)和體制上的信任,通過長期人情上的經(jīng)營而形成的信任關(guān)系卻是相當(dāng)程度上存在的,即使醫(yī)生的治療無效,病家也往往會(huì)因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)盡力而不加責(zé)備,或者礙于情面而不予追責(zé)。對(duì)此,晚明著名的官紳呂坤有清楚的論述,他說:“眾技之流,莫重于醫(yī),莫榮于醫(yī),莫易于為醫(yī)。”為什么說“莫易于為醫(yī)”呢?因?yàn)獒t(yī)生即便不學(xué)無術(shù),甚至“一劑妄投,殺人反掌”,但仍可以“病家無誤傷之訟,官府無刑罰之加”,原因除了明清時(shí)期的高昂訴訟成本之外,還在于醫(yī)生基本都是根據(jù)人情禮致,即便誤治,“存大體者猶謂既已禮致,難令空還,酌厚薄而贈(zèng)之金”。
破除對(duì)科學(xué)的過度迷信、喚醒人文關(guān)懷是明清時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)代啟示
如今,諸多研究者紛紛將病人聲音的日漸消失視為現(xiàn)代醫(yī)療模式醫(yī)患關(guān)系不佳的根本原因,無疑是有見地的,但若因此希望回歸傳統(tǒng),簡(jiǎn)單地借鑒傳統(tǒng)的模式來改善當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系,其結(jié)果恐怕會(huì)令人大失所望。不僅像明清時(shí)期這樣的傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)患關(guān)系并不像一般想象的那樣和諧溫馨;而且時(shí)過境遷,隨著醫(yī)療體制和醫(yī)學(xué)發(fā)展水平巨大變化,傳統(tǒng)模式也在現(xiàn)代社會(huì)全然沒有適用的可能。然而,明清時(shí)期獨(dú)特的生命觀或天命觀,以及基于人情的擇醫(yī)方式還是為現(xiàn)代醫(yī)療模式下醫(yī)患關(guān)系的處理帶來了啟示。
正如前文所述,明清時(shí)期在醫(yī)患關(guān)系互信喪失的情況下,醫(yī)患糾紛事件、案件依舊很少,原因至少有以下兩個(gè)方面:一是當(dāng)時(shí)社會(huì)擁有“藥醫(yī)不死病”這種和當(dāng)時(shí)醫(yī)療水準(zhǔn)大體協(xié)調(diào)的生命觀,人們普遍對(duì)醫(yī)術(shù)沒有過高的預(yù)期,自然就會(huì)對(duì)醫(yī)生和療效相對(duì)寬容。二是當(dāng)時(shí)人們普遍依照人情來擇醫(yī),醫(yī)患互動(dòng)中自然充滿了人情的互動(dòng),從而對(duì)雙方的關(guān)系起到了巨大的潤滑作用。這似乎提醒我們,現(xiàn)代社會(huì)普遍存在的對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的崇尚乃至迷信,可能已經(jīng)讓我們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的能力產(chǎn)生了過高的期待,也讓很多人將自己的健康管理在潛意識(shí)中有意無意地交給了醫(yī)生去打理。而且,醫(yī)患行為不同于主要是物質(zhì)和利益的一般的商業(yè)行為,至少同樣重要的還有情感的互動(dòng)。
顯而易見,要形成比較和諧的醫(yī)患關(guān)系,必須要有雙方的互信,建立平等而相互尊重的互動(dòng)機(jī)制。時(shí)至今日,我們已經(jīng)不可能再以人情來擇醫(yī),也很難再讓醫(yī)生和病人之間普遍確立友情關(guān)系。但是,如果在我們強(qiáng)大的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中,不再將醫(yī)學(xué)人文性和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及醫(yī)德視為錦上添花的潤滑油,而將其視為與醫(yī)學(xué)知識(shí)同樣重要的醫(yī)療技能,讓我們的醫(yī)生更多地意識(shí)到,醫(yī)療針對(duì)的不只是病,更是病人,少一些對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的驕傲,多一些對(duì)疾病本質(zhì)屬性和有限性的真切體認(rèn),就必然會(huì)在整體上極大地提升醫(yī)者對(duì)病人的人文關(guān)懷,增強(qiáng)醫(yī)患之間的情感互動(dòng)。此外,如果我們能在社會(huì)的整體意識(shí)中破除對(duì)包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的現(xiàn)代科學(xué)的迷信,降低人們對(duì)醫(yī)學(xué)的過高的期待,并通過科普宣傳,讓民眾更多地意識(shí)到,疾病固然需要醫(yī)生的幫助,但健康的身體更需要自己日常的健康管理。
(作者為南開大學(xué)歷史學(xué)院副院長,教授、博導(dǎo))
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責(zé)編/韓拓 美編/楊玲玲
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