【摘要】2003年爆發(fā)的全球SARS疫情使得各國對原有的公共衛(wèi)生體系和危機管理進行了反思和改革。2020年，突如其來的新冠肺炎疫情是一次危機，也是對國家治理體系和治理能力的一次大考，引起人們對公共衛(wèi)生危機管理的高度重視。世界發(fā)達國家和地區(qū)在突發(fā)公共衛(wèi)生危機應(yīng)對和管理方面帶有一些共性的做法，如開展早期預(yù)警監(jiān)測、部門協(xié)同和資源準備、科學的管理體系、及時到位的科學研究以及不斷更新的防控理念和手段，其中有些經(jīng)驗值得我們學習和探討。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生 危機管理 應(yīng)急機制 【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A

公共衛(wèi)生無小事。疫情一旦爆發(fā)流行，地球上的每一個角落、每一個人都會面臨同樣的威脅，國民健康、社會經(jīng)濟也會受到影響。這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。這是一次危機，也是一次大考。作為一個發(fā)展中國家，我國在社會經(jīng)濟、科學技術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制等領(lǐng)域，和歐美等發(fā)達經(jīng)濟體相比，還有一定差距。發(fā)達國家和地區(qū)在公共衛(wèi)生危機應(yīng)對和管理方面的經(jīng)驗和做法，值得我們借鑒。

發(fā)達經(jīng)濟體應(yīng)對公共衛(wèi)生危機的優(yōu)勢和特點

第一，頂層設(shè)計，體系完整。歐美國家有明確的國民健康法律，確保公民的健康得到保障，這是國民健康頂層設(shè)計的法理依據(jù)。在2001年美國遭遇“911恐怖襲擊”和2003年SARS疫情之后，公眾的注意力集中在公共衛(wèi)生體系能否應(yīng)對突發(fā)事件上。依法依規(guī)健全體系、補短板、強弱項、優(yōu)化制度、激活機制等已成為各國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域。

加拿大在上個世紀就已發(fā)布公民健康法案，以法律的形式保障公民在遇到健康問題時無障礙享受國家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。SARS之后，為了加強公共衛(wèi)生應(yīng)對能力，加拿大于2004年9月在國家層面單獨創(chuàng)立了公共衛(wèi)生局（副部級），下設(shè)傳染病與突發(fā)事件應(yīng)對、健康促進與慢性病預(yù)防、綜合服務(wù)三個司和大西洋辦事處、魁北克辦事處、安大略辦事處、曼尼多巴辦事處、不列顛哥倫比亞辦事處和阿爾伯塔辦事處，一步到位完成國家層面的頂層設(shè)計，全面推進公共衛(wèi)生軟硬件建設(shè)。

美國是一個聯(lián)邦制國家，各州自主建立了州公共衛(wèi)生應(yīng)急體系，依據(jù)州立機制迅速應(yīng)對州內(nèi)發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國家層面有聯(lián)邦反應(yīng)計劃，但只有出現(xiàn)如下情況時，才會啟動：一是某州政府向聯(lián)邦政府或總統(tǒng)發(fā)出援助申請；二是美國總統(tǒng)宣布發(fā)生全國性的突發(fā)事件或重大災(zāi)害事件；三是突發(fā)事件發(fā)生在由聯(lián)邦政府直接管轄的區(qū)域內(nèi)。其管理結(jié)構(gòu)體系主要包括：一是決策系統(tǒng)，主要有總統(tǒng)和國家安全委員會、國土安全部、聯(lián)邦應(yīng)急管理局、衛(wèi)生與公共服務(wù)部、疾病預(yù)防控制中心（CDC）；二是信息系統(tǒng)，主要包括國立衛(wèi)生研究院、國立醫(yī)學圖書館和國立醫(yī)學圖書館互聯(lián)網(wǎng)、國家公共衛(wèi)生統(tǒng)計和信息系統(tǒng)聯(lián)合會及國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心；三是執(zhí)行系統(tǒng)，聯(lián)邦反應(yīng)計劃包含12個緊急支援功能，包括交通、通訊、公共工程、消防、信息計劃、傷者照顧、資源、衛(wèi)生服務(wù)、搜救、消除有害物、食品、能源，每個功能由一個部門負責，相關(guān)部門支持，為應(yīng)對突發(fā)事件提供專門的服務(wù)。

歐盟由歐洲議會和歐盟委員會建立起了早期預(yù)警和應(yīng)急系統(tǒng)（EWRS）及歐洲疾病預(yù)防和控制中心（ECDC，位于瑞典首都斯德哥爾摩），以此為主形成針對突發(fā)傳染病疫情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急系統(tǒng)。并于2005年5月設(shè)立準備與應(yīng)對部門，負責24小時監(jiān)測歐盟內(nèi)外部出現(xiàn)的健康風險，并幫助各成員國對該風險進行評估、調(diào)查及應(yīng)對處理。而且歐盟各國也有自己的防控體系。以德國為例，德國有自己的“嚴重傳染病能力與治療中心”常設(shè)工作組（STAKOB），它包含7個國家級傳染病治療中心，集合了公共衛(wèi)生以及傳染病臨床治療方面的專家，一旦疫情出現(xiàn)，能立即收治、隔離病人。德國的科學研究更是從未間斷。當年SARS病毒診斷方法的共同發(fā)現(xiàn)者之一、首批研發(fā)出SARS病毒診斷方法的克里斯蒂安·德羅斯騰（Christian Drosten）教授在2020年首個發(fā)布了新型冠狀病毒的診斷測試方法。德國四大研究機構(gòu)——弗勞恩霍夫協(xié)會、亥姆霍茲聯(lián)合會、萊布尼茲聯(lián)合會和馬普學會在科學研究上的力度和成就，也是世人皆知的。

第二，措施得力，監(jiān)測到位。一是保持應(yīng)急系統(tǒng)的正常運作，切實加強早期預(yù)警功能。如美國紐約州在非典過后就在衛(wèi)生廳成立專業(yè)部門，負責開展對咳嗽、發(fā)熱、腹瀉、打噴嚏等傳染病相關(guān)癥狀的監(jiān)測，每天收集數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，形成實時報告。二是及時分析信息，如歐盟CDC通過信息分享，及時向成員國提供數(shù)據(jù)、建議和風險評估報告。三是保持和其他預(yù)警系統(tǒng)（如動物健康、群眾防護等）的有效聯(lián)系。四是技術(shù)分享，如歐盟CDC為歐盟委員會、各成員國、第三世界國家和國際組織（尤其是WHO）提供科學或技術(shù)上的幫助（如派出專家組和調(diào)查隊），協(xié)助制定應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的技術(shù)指南。五是疫情通報，如歐盟CDC及時將突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息傳達到各成員國相關(guān)機構(gòu)和歐盟委員會。

第三，計劃完善，應(yīng)對精準。歐盟十分重視各成員國專家的意見，并依托先進的信息技術(shù)工具，開展早期預(yù)警監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件實時信息分析、研判與鑒定、暴發(fā)疫情信息的快速傳遞、提出建議、開展過程評估、組建暴發(fā)事件輔助小組、形成成員國風險評估及應(yīng)對建議報告等，并通過組織培訓流行病學專家來加強歐盟各成員國對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查和應(yīng)急處置能力。

加拿大在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急計劃和應(yīng)對方面有明確的步驟：一是預(yù)防和緩解，力求通過災(zāi)前采取積極主動的措施來消除或減少災(zāi)害的影響和風險。在加強人群健康狀況監(jiān)測方面，加拿大有完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，如加拿大流感和新發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的監(jiān)測系統(tǒng)，包括常規(guī)的流感監(jiān)測、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病監(jiān)測和流感大流行監(jiān)測的準備和反應(yīng)；加拿大綜合暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)；世界公共健康信息網(wǎng)（GPHIN）；食源性疾病監(jiān)測和暴發(fā)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)（2000年成立），該網(wǎng)絡(luò)由加拿大公共衛(wèi)生署國家微生物實驗室協(xié)調(diào)，涵蓋全國十個省的公共衛(wèi)生實驗室和兩個聯(lián)邦實驗室（加拿大公共衛(wèi)生署食源性人畜共患性疾病實驗室和加拿大微生物災(zāi)害實驗室）。二是應(yīng)急準備，主要包括制定應(yīng)急計劃、擬定互助協(xié)定、制定資源（含人力）和設(shè)備清單以及設(shè)計演練方案等。三是應(yīng)急響應(yīng)，通過緊急公眾通信、搜索和救援、緊急醫(yī)療救助和疏散等，減少災(zāi)難帶來的痛苦和損失。四是災(zāi)后恢復(fù)，在災(zāi)后迅速采取重建或恢復(fù)措施，使災(zāi)害損失降低到可以接受的水平，措施包括返回疏散人員、心理創(chuàng)傷救助、恢復(fù)重建、經(jīng)濟影響評估以及提供財政援助等。

第四，科學管理，高效運行。在法律框架下，社會的各個層面依據(jù)法律法規(guī)、方針、標準、預(yù)案和制度等要求進行管理，各司其職、各負其責。高效運行是西方公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的主要特點。

一是明確職責。例如，加拿大衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的責任由省和地區(qū)兩級政府及其合作伙伴共同承擔，包括公民個人都有責任做好應(yīng)對災(zāi)害的準備。省和地區(qū)政府有責任在各自管轄權(quán)限范圍內(nèi)開展應(yīng)急管理工作，聯(lián)邦政府在國家一級的應(yīng)急管理中行使領(lǐng)導職責，并負責聯(lián)邦所管轄領(lǐng)域內(nèi)的土地和財產(chǎn)的應(yīng)急管理。

二是建立伙伴關(guān)系。所有的公民和組織，包括公民個人、社區(qū)、自治市、聯(lián)邦、省和地區(qū)政府、土著居民、緊急事件第一響應(yīng)者、私人部門（包括商業(yè)和工業(yè)）、志愿者、非政府組織、學術(shù)界以及國際盟友等，都必須參與到應(yīng)急管理工作中來?；谟行Ш献?、協(xié)調(diào)和溝通的良好伙伴關(guān)系是兩級政府應(yīng)急管理體系的一個關(guān)鍵組成部分。

三是行動一致。應(yīng)急管理工作需要合作、協(xié)調(diào)和整合，確保所有合作伙伴能夠有效地利用資源和開展應(yīng)急管理活動。

四是統(tǒng)一管理。在每一個司法管轄的區(qū)域內(nèi)，應(yīng)急管理所采用的是應(yīng)對所有災(zāi)害類型的方法，不管是自然因素還是人為因素引起的各種事件和災(zāi)難均應(yīng)納入其中。

五是清晰的溝通。各級政府的目標是盡量公開應(yīng)急管理過程中所做的各項工作。相關(guān)機構(gòu)之間在緊急事件發(fā)生之前、之中和之后保持清晰通暢的溝通，是做好應(yīng)急管理工作的關(guān)鍵之一。在緊急事件發(fā)生之前，溝通的目的著重在兩個方面：一是有關(guān)應(yīng)急管理的公共教育，以提高公眾對危險、風險和脆弱性的認知；二是強調(diào)預(yù)防、緩解和應(yīng)急準備措施，并提供應(yīng)急管理各個方面的信息，提醒公眾關(guān)注迫在眉睫的災(zāi)難。在緊急事件處置過程之中和之后，通過溝通可以解釋和指導應(yīng)急行動，以減少危害、保障安全。這些溝通在短期、中期和長期的復(fù)原過程中都具有很強的指導意義。

六是持續(xù)改進。從實踐中總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，反過來再去指導實踐，這是一個持續(xù)改進的過程。各級政府、有關(guān)部門和團體善于在緊急事件或災(zāi)難發(fā)生后，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善應(yīng)急管理機制，確保各級政府應(yīng)急管理能力和水平得到提升。例如，2018年是“非典（SARS）”15周年和“西班牙流感”大流行100周年，加拿大人是這樣總結(jié)的：“包括非典、2009年H1N1大流行性流感、埃博拉病毒和寨卡熱，我們汲取了重要的經(jīng)驗教訓，取得了里程碑式的成就，形成并加強了我們的應(yīng)對辦法和結(jié)構(gòu)。我們的集體公共衛(wèi)生實驗室能力通過持續(xù)反應(yīng)和分享先進的診斷和研究得到了加強。未來，必須探討可伸縮或模塊化的、適應(yīng)本土文化的應(yīng)急戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)的設(shè)計，尤其重要的是要采用基于證據(jù)的戰(zhàn)略風險通訊，并關(guān)注錯誤信息的數(shù)量和傳播。在當前全球現(xiàn)實中，我們必須認識到，在世界任何地方肆意發(fā)展的公共衛(wèi)生威脅，都有可能迅速成為加拿大的公共衛(wèi)生威脅。我們需要在全球范圍內(nèi)、維護和分享我們最好的公共衛(wèi)生實踐，因為忽視這些實踐會給我們帶來危險。”

第五，基礎(chǔ)扎實，防范有序。歐美、日澳等發(fā)達經(jīng)濟體，均擁有雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)和先進的技術(shù)基礎(chǔ)，除了社會經(jīng)濟高度發(fā)展、一二三產(chǎn)業(yè)高度發(fā)達、社會秩序良好、公民意識到位、科學技術(shù)先進、信息溝通靈敏等優(yōu)勢之外，更重要的是他們擁有一支基礎(chǔ)扎實、力量雄厚的醫(yī)、護、科技服務(wù)人才隊伍和行之有效、精準有序的防范思路。在高質(zhì)量同質(zhì)化的醫(yī)學教育制度下，這些國家擁有同質(zhì)化高水平的醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生專家和社會工作者等專業(yè)人才，以及社區(qū)志愿者、非政府組織、企業(yè)、技術(shù)團體、社會團體等資源，都可以動員到疫情防控中來。這些國家都擁有高水平的全科醫(yī)生和一流的初級保健服務(wù)，每個全科醫(yī)生長期照顧800—1500個社區(qū)內(nèi)的患者，醫(yī)患關(guān)系高度互信，全科醫(yī)生成了醫(yī)學的守門人和患者的第一個接觸者，疾病和癥狀的第一知情人。這種制度和體系，無形中形成了醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)格，是基礎(chǔ)信息的重要來源、原始健康記錄的質(zhì)量保證、發(fā)現(xiàn)疫情的一線哨站、危機應(yīng)對的基本堡壘。公共衛(wèi)生教育在醫(yī)學教育之后完成，公共衛(wèi)生工作者既有寬廣的醫(yī)學知識，又有公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學的專業(yè)技能，人才隊伍的高質(zhì)量培養(yǎng)、專業(yè)團隊的有效建設(shè)為公民健康的保護和疫情的控制，筑起了一座堅實的長城。以德國為例，系統(tǒng)防衛(wèi)、精準研判疫情發(fā)展，最大程度地保障社會的有序運轉(zhuǎn)和公民的正常生活，已列入德國全面防范疫情的準備工作之中。SARS之后，德國7個國家級傳染病治療中心每2—3個月就會組織一次針對嚴重烈性病毒的實操演練，所有人員穿戴全套防護設(shè)備參加演習，演練常態(tài)化，加之特需醫(yī)療設(shè)備一應(yīng)俱全，便可做到有備而來，臨危不亂。

綜上所述，發(fā)達國家在公共衛(wèi)生危機應(yīng)對和管理方面有其獨到之處，表現(xiàn)在宏觀層面有強有力的法律保障和完整高效的體系建設(shè)，中觀層面有科學運作的機制、部門協(xié)同的方案和資源準備，微觀層面有科學管理和精準的措施、優(yōu)秀的人才隊伍、及時到位的科學研究以及不斷更新的防控理念和手段。

然而，疫情沒有國界。21世紀以來，全球經(jīng)歷了SARS、埃博拉、寨卡、H1N1等疫情的暴發(fā)流行。SARS喚起了人民的覺醒，危機管控，不可懈??；非洲在面對埃博拉病毒時暴露出的最大短板是資源不足、醫(yī)護人員奇缺，而歐美國家反應(yīng)遲緩，支援不及時。危機管理，需要相互借鑒，形成合力，才能保各方平安。

國外突發(fā)公共衛(wèi)生事件對我國的啟示

從宏觀層面看，預(yù)防為主的政策需要落到實處，防控體系需要賦能。千里之堤毀于蟻穴，若能防患于未然，則一分的投入可以避免百分的損失。SARS過后，我國各級政府都曾經(jīng)重視過公共衛(wèi)生，全國縣以上的防疫機構(gòu)，幾乎得到了重建。但隨著時間的推移和原本預(yù)測重來的SARS未再次出現(xiàn)，人們又逐漸放松了警惕，預(yù)防為主的方針沒有得到足夠的重視和持續(xù)深入的推進，公共衛(wèi)生的投入在醫(yī)療衛(wèi)生總投入中的占比嚴重偏小，應(yīng)急體系仍然不夠強大，公共衛(wèi)生脆弱性依然存在。在這次防控新冠肺炎疫情的過程中，暴露出我國在治理體系和治理能力建設(shè)上的短板和不足。慶幸的是國運強盛，在黨中央、國務(wù)院的高度重視和統(tǒng)一指揮下，充分發(fā)揮我國國家制度和國家治理體系優(yōu)勢，舉全國之力支援武漢，支援湖北。此次疫情給人們的教訓深刻：預(yù)防為主的方針必須貫徹執(zhí)行，防疫的思想不可松懈，傳染?。êY狀）預(yù)警、預(yù)測、預(yù)報、登記、報告等制度必須落到實處，不得懈怠。公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系需要做強，多花些資源在傳染病疫情（含癥狀）的監(jiān)測、預(yù)警和評價上，避免疫情暴發(fā)流行導致的重大社會經(jīng)濟損失及其帶來的沉重應(yīng)對成本。

從中觀層面分析，加強資源供給，提升管理水平。在重大疫情面前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生資源還需要擴展。這次疫情暴發(fā)暴露出一些資源短板，如缺少強有力的人力資源（專業(yè)醫(yī)療護理人員、專業(yè)鑒定人員、專業(yè)檢驗檢測人員、流行病學評價專家、到社區(qū)進行專業(yè)指導的公共衛(wèi)生技術(shù)人員等），缺少病床資源、防護設(shè)施資源、藥品耗材資源、實驗檢測資源、后勤保障資源等。因此，從國家層面，到各個?。ㄊ?、自治區(qū)）、地級市、縣（縣級市）、鄉(xiāng)，均需要制定有效的計劃，并在組織架構(gòu)、專業(yè)團隊建設(shè)、應(yīng)急物資儲備能力建設(shè)、應(yīng)急演練、人才培訓、信息化建設(shè)、智能化和科學化管理等方面尋求突破，發(fā)力備戰(zhàn)。

從微觀層面看，在思想上認識到位，行動上落實到位。一是地方政府和廣大人民群眾對公共衛(wèi)生危機和傳染病疫情要有敬畏心、敏感性和警覺性，對公共衛(wèi)生體系的建設(shè)、發(fā)展和運行給予關(guān)心、支持和幫助；二是要解決好人民群眾因健康促進不足而缺乏疾病防控意識等問題；三是要把應(yīng)急計劃、應(yīng)急隊伍建設(shè)、應(yīng)急演練、應(yīng)急物資儲備等措施列入常態(tài)化管理，把公共衛(wèi)生應(yīng)急體系（預(yù)防、準備、反應(yīng)、重建）真正落實到位；四是重視公眾危機教育缺失問題，一旦出現(xiàn)危機，避免出現(xiàn)群眾無可適從、思想混亂、盲目跟風、產(chǎn)生次生損害等問題；五是醫(yī)學和公共衛(wèi)生教育需要改革，醫(yī)學院校要培養(yǎng)既具備預(yù)防思想又能看病的醫(yī)生，在基層建設(shè)一支強有力的全科醫(yī)生隊伍，使之成為國民健康的守門人，并和社區(qū)一起，構(gòu)筑疫情防控和管理的第一道屏障。公共衛(wèi)生教育既要堅持面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來，又要強調(diào)觀念創(chuàng)新和體制創(chuàng)新，調(diào)整教學計劃，增加新興學科和人文社會學科。要改變教學方法，讓學生深入社區(qū)、接近群眾，參加社會活動、學習管理藝術(shù)，了解國情民情，學以致用。

從城鄉(xiāng)態(tài)勢看，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況。我國的公共衛(wèi)生問題，存在著區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的差異，需要高度重視。若疫情擴散至農(nóng)村地區(qū)，傳播風險和防控難度則會成倍增加。要重視下列情況，不斷完善體制機制：大疫當前，個別領(lǐng)導干部漠視群眾利益，無視法紀威嚴，不擔當、不作為、不履職、不盡責；有些地方醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)對能力較弱，缺乏醫(yī)治患者和疫情防控能力；有些地方衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)護人員對疫情認識不到位，既有懼怕心理，又不知如何應(yīng)對；有些地方還未形成地級市—縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村聯(lián)防聯(lián)控格局，防控體系不健全，人、財、物和信息資源等不配套；有些地方?jīng)]有成立應(yīng)對疫情的專業(yè)團隊，整合能力和應(yīng)對能力較弱。這些情況暴露出疫情防控中存在不同程度的不平衡、不充分、低效率、低能力等問題，需要高度重視。

從管理角度分析，推進信息整合共享，加強大數(shù)據(jù)融合利用?？山⒁咔榘Y狀監(jiān)測報告制度，結(jié)合國民健康信息和醫(yī)學記錄，通過大數(shù)據(jù)分析，形成全面系統(tǒng)的信息分析、發(fā)布、共享渠道，引導群眾正確理性看待疫情，使廣大醫(yī)務(wù)工作者精準施救，使每位公民都能自覺參與疫情防控，為國民健康貢獻自己的力量。

（作者為中山大學公共衛(wèi)生學院教授）

【參考文獻】

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③Dale Fisher et al “Pandemic response lessons from influenza H1N1 2009 in Asia”, Respirology, 16(6), 2011.

責編/銀冰瑤 美編/楊玲玲

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