【摘要】“十三五”時(shí)期,我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突出成效,中國特色醫(yī)療保障制度體系更加完善,創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中的作用,醫(yī)療保障戰(zhàn)略購買體制機(jī)制持續(xù)優(yōu)化,醫(yī)療保障長期發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)?!?ldquo;十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出,未來五年要建設(shè)“五個(gè)醫(yī)保”:公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保,要更加重視發(fā)展質(zhì)量、更加重視基金安全、更加注重精細(xì)管理、更加注重優(yōu)質(zhì)服務(wù),在重點(diǎn)任務(wù)上要健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。
【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)療保障 高質(zhì)量發(fā)展 成熟定型 【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
醫(yī)療保障制度是保障人民健康的一項(xiàng)基本制度。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào),要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,深刻指出“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”。2021年9月23日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》),作為醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部全國專項(xiàng)規(guī)劃,擘畫了未來五年我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展藍(lán)圖,描繪了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展“路線圖”。貫徹落實(shí)好《規(guī)劃》,是適應(yīng)新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的重要舉措,對(duì)抓住重要戰(zhàn)略機(jī)遇期推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好滿足人民群眾對(duì)美好生活的向往、推動(dòng)全體人民共同富裕具有重要戰(zhàn)略意義。
“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得突出成效,為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的決勝階段,也是醫(yī)療保障改革推進(jìn)力度最大、功能作用發(fā)揮最充分、群眾獲得感最強(qiáng)的五年。這一時(shí)期,醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展,世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)更加完善,基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上,基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))五年累計(jì)支出8.7萬億元,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別從81.9%和64.6%提高到85.2%和70%,個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從29.3%下降到27.7%,為全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)作出了積極貢獻(xiàn)。
中國特色醫(yī)療保障制度體系更加完善,人民群眾待遇保障質(zhì)量不斷提升。一是覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷健全。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別覆蓋就業(yè)人口和非就業(yè)人口,全面建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度,10億多居民享受城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇,高額費(fèi)用更有保障。推動(dòng)“早診早治”和健康管理,建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病(以下統(tǒng)稱“兩病”)門診用藥保障機(jī)制,1億多“兩病”患者從中受益;建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施,參保人待遇更有保障,管理服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。二是多層次醫(yī)療保障體系快速發(fā)展。基本形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。各類醫(yī)療保障持續(xù)優(yōu)化、有效銜接,每年基本醫(yī)?;菁敖?0億人次。5年來,實(shí)施醫(yī)療救助超7億人次,商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入累計(jì)達(dá)2.9萬億元。三是醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)圓滿收官。脫貧攻堅(jiān)期內(nèi),分類資助建檔立卡貧困人口參保,大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)傾斜保障,醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。2018年至2020年底,醫(yī)保扶貧政策累計(jì)資助建檔立卡貧困人口參保2.3億人次,參保率穩(wěn)定在99.9%以上,累計(jì)惠及建檔立卡貧困人口就醫(yī)5.3億人次,減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過3600億元,助力近1000萬戶因病致貧群眾精準(zhǔn)脫貧。此外,開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn),已拓展到49個(gè)城市,覆蓋超1億人,有效減輕失能人員及家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保障戰(zhàn)略購買體制機(jī)制持續(xù)優(yōu)化,群眾享受到更多質(zhì)優(yōu)價(jià)宜、因病施治的醫(yī)藥服務(wù)。一是常態(tài)化制度化實(shí)施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(以下簡稱“集采”),減輕群眾負(fù)擔(dān)超2500億元。國家組織藥品“集采”平均降價(jià)50%以上、耗材“集采”平均降價(jià)80%以上,強(qiáng)力擠出藥耗虛高價(jià)格水分,凈化行業(yè)生態(tài),推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從重營銷向重研發(fā)轉(zhuǎn)變,2020年A股上市醫(yī)藥公司研發(fā)費(fèi)用增長20%以上,很多原來用不起、用不到好藥和好耗材的群眾用上了“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”的中選產(chǎn)品,高血壓、糖尿病用藥降幅超過60%,有力支持“早診早治”和健康管理。二是醫(yī)保藥品目錄實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入,讓群眾更快、更經(jīng)濟(jì)地用上救命“新藥”。目錄調(diào)整周期從最長八年大幅縮短至一年,很多新藥上市當(dāng)年就進(jìn)了醫(yī)保目錄,同時(shí)累計(jì)調(diào)出210種療效不確切、臨床易濫用的藥品,實(shí)現(xiàn)目錄“有進(jìn)有出”、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。219種“貴族藥”談判降到“平民價(jià)”進(jìn)醫(yī)保,平均降幅51%,通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷,累計(jì)為群眾減負(fù)超過2400億元。實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”保障,2020年新增談判藥品進(jìn)入7.6萬家定點(diǎn)零售藥店,確保群眾買得到,15種抗癌藥銷量比進(jìn)入目錄前提高了14.6倍,拯救和延長了很多癌癥患者的生命。三是堅(jiān)決打擊欺詐騙保,確保人民群眾“救命錢”不成“唐僧肉”任由騙取。2018年以來,連續(xù)三年專項(xiàng)治理,連續(xù)兩年全覆蓋檢查,累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬家次,處理73萬家次,追回醫(yī)保資金348.75億元。持續(xù)鍛鑄飛行檢查利器,僅2020年全國就累計(jì)飛檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2280家次,查出涉嫌違規(guī)金額98.9億元。同時(shí),健全“一案多查、一案多處”機(jī)制,主動(dòng)曝光案件,“以案示警”推動(dòng)行業(yè)自律,推廣醫(yī)保智能監(jiān)控,落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施,長效基金監(jiān)管機(jī)制正逐步形成。四是助力公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理順補(bǔ)償機(jī)制,為醫(yī)務(wù)人員“因病施治”提供機(jī)制保障。在全面建立總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上,有序推進(jìn)多元復(fù)合支付方式改革,30個(gè)城市開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn),71個(gè)城市啟動(dòng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)國家試點(diǎn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》印發(fā)實(shí)施,協(xié)議管理機(jī)制更加完善,大力支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整機(jī)制初步建立,“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式蓬勃發(fā)展。
創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中的作用,切實(shí)保障人民群眾生命安全和身體健康。一是在疫情遭遇戰(zhàn)中,第一時(shí)間出臺(tái)“兩個(gè)確保”政策,免除新冠肺炎患者和救治機(jī)構(gòu)后顧之憂。明確患者救治費(fèi)用由醫(yī)保和財(cái)政負(fù)擔(dān),依據(jù)防控需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整管理政策,確保疫病患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治,推動(dòng)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”,有效斬?cái)鄠鞑ユ湥?020年累計(jì)預(yù)撥定點(diǎn)收治機(jī)構(gòu)專項(xiàng)資金194億元,結(jié)算患者費(fèi)用28.4億元,醫(yī)保支付16.3億元。二是在疫情阻擊戰(zhàn)中,做好新冠病毒疫苗和接種費(fèi)用保障,免除群眾接種疫苗費(fèi)用擔(dān)憂。讓疫苗生產(chǎn)企業(yè)放心全力生產(chǎn),讓接種機(jī)構(gòu)放心全力接種,截至2021年11月30日累計(jì)接種約25.08億劑次。同時(shí),根據(jù)疫苗供給情況,多次與生產(chǎn)企業(yè)磋商降低疫苗價(jià)格。三是適應(yīng)常態(tài)化防疫需要,著力降低防疫成本。指導(dǎo)地方通過“集采”分別降低核酸和抗體檢測(cè)試劑和耗材價(jià)格,在此基礎(chǔ)上,連續(xù)降低核酸檢測(cè)價(jià)格,單人單檢價(jià)格已從260元以上普遍下降到60元以下,并免收單純核酸檢測(cè)掛號(hào)費(fèi)進(jìn)一步減輕群眾負(fù)擔(dān)。此外,全力支持復(fù)工復(fù)產(chǎn),幫助參保單位渡過疫情,為全國975萬家參保單位階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)1650億元,僅企業(yè)就減負(fù)超過1500億元。
醫(yī)療保障長期發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí),不斷提升人民群眾享受的醫(yī)保公共管理服務(wù)水平。一是醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)取得歷史性突破。醫(yī)療保障信息國家平臺(tái)主體建設(shè)基本完成,推廣應(yīng)用15項(xiàng)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn),截至2021年10月31日,26個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)213個(gè)地市上線應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺(tái)。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活超過9.1億人,全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均開通醫(yī)保電子憑證支付功能,覆蓋超過23萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、34萬家定點(diǎn)零售藥店,累計(jì)結(jié)算超5.3億筆,醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時(shí)代”。出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,《醫(yī)療保障法》也已進(jìn)入立法程序。二是醫(yī)保公共管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初見雛形,群眾在家門口就能享受到所需醫(yī)保服務(wù)。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系基本成型,截至2020年底,全國縣級(jí)及以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有3379家,結(jié)合縣級(jí)以下人民政府提供的醫(yī)療保障公共服務(wù),中央、省、市、縣四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系基本建立,部分鄉(xiāng)(街道)群眾不出村(社區(qū))就能享受到便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化有序推進(jìn),醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)施清單管理,公共服務(wù)不斷優(yōu)化。三是群眾跨省異地就醫(yī)更加便捷。截至2021年10月底,全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。接入5.2萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),累計(jì)結(jié)算1088.51萬人次,醫(yī)?;鹬Ц?639.35億元。普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作全力推進(jìn),全國已開通433個(gè)統(tǒng)籌地區(qū),接入3.99萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、6.94萬家零售藥店,累計(jì)結(jié)算1001.86萬人次,涉及醫(yī)療費(fèi)用24.98億元,基金支付13.91億元。國家啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作,進(jìn)一步擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍。同時(shí),持續(xù)優(yōu)化線上備案服務(wù),通過國家統(tǒng)一的線上備案渠道累計(jì)成功辦理備案56.38萬人次。
同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到,醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展仍面臨一系列風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。新冠肺炎疫情仍在全球肆虐,國際形勢(shì)波譎云詭,我國社會(huì)主要矛盾深刻變化。人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的要求已從“有沒有”轉(zhuǎn)向“好不好”,需求日益多元化、多層次化,醫(yī)保制度地域發(fā)展不平衡、多層次體系發(fā)展不充分問題凸顯。我國已進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段,經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)入中高速增長,醫(yī)?;鹪鍪諌毫哟?;新型城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜慢病化加快發(fā)展,疊加醫(yī)療科技進(jìn)步等刺激醫(yī)療消費(fèi)大幅增長;醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保和不規(guī)范使用基金行為比較普遍,藥品耗材價(jià)格水分大、過度診療等情況還普遍存在,醫(yī)保基金收支緊張和基金“跑冒滴漏”并存。同時(shí),醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū),一些結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性、功能性的問題影響醫(yī)保改革惠民效果。
牢牢把握“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障工作的總體方向和主要目標(biāo),匯聚醫(yī)療保障改革發(fā)展的共識(shí)與合力
“十四五”時(shí)期是我國開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年,也是全面落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、譜寫新時(shí)代中國特色社會(huì)主義醫(yī)療保障實(shí)踐新篇章的奮斗五年。《規(guī)劃》堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),緊扣黨中央、國務(wù)院決策部署,高舉改革旗幟,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,以高質(zhì)量發(fā)展為主題,以奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為目標(biāo),明確到2025年,醫(yī)療保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù),醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
《規(guī)劃》是全面落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要論述,確保“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)迎變局、開新局、育新機(jī)的重要保障。首先,《規(guī)劃》是實(shí)現(xiàn)全體人民共同富裕的重要舉措。習(xí)近平總書記多次指出,“共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求,是人民群眾的共同期盼”,要求“在高質(zhì)量發(fā)展中促進(jìn)共同富裕”?!兑?guī)劃》著力破除醫(yī)保區(qū)域發(fā)展不平衡問題,鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展更好滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求,為廣大人民群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量、更可持續(xù)的醫(yī)療保障,讓改革發(fā)展成果更多惠及全體人民,增進(jìn)民生福祉、促進(jìn)社會(huì)公平、助力共同富裕。其次,《規(guī)劃》是保障人民健康的切實(shí)舉措。習(xí)近平總書記指出:“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)。”“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求,是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件,是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志,也是廣大人民群眾的共同追求。”《規(guī)劃》堅(jiān)持以人民為中心,把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,將保障人民健康作為醫(yī)療保障改革發(fā)展的出發(fā)點(diǎn),融入醫(yī)療保障政策制定實(shí)施全過程,統(tǒng)籌有限的醫(yī)?;鸷捅U辖】档男枰?,將健康目標(biāo)融入醫(yī)保戰(zhàn)略性購買中,穩(wěn)步提高醫(yī)療保障質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)全體人民全方位全生命周期高質(zhì)量的醫(yī)療保障。最后,《規(guī)劃》是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有力抓手。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào),要堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?!兑?guī)劃》堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效,把握醫(yī)療保障和其他相關(guān)領(lǐng)域間的改革聯(lián)系,明確“十四五”期間持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制、改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、協(xié)同建設(shè)高效醫(yī)藥服務(wù)供給體系等改革任務(wù),進(jìn)一步強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的協(xié)同性與一致性,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等方面制度政策的銜接以及醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)體系的良性互動(dòng),為群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加安全可靠優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障提供政策支撐。
《規(guī)劃》以建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為抓手,推動(dòng)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。一是推動(dòng)公平醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》全面貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于保障和改善民生的重要論述精神,從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面進(jìn)行工作部署,逐步縮小地區(qū)間、人群間、制度間保障差距,促進(jìn)醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮。建立健全待遇清單制度,推進(jìn)基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一;提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次,消弭一定區(qū)域內(nèi)政策差異;均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任,推動(dòng)待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),確?;I資公平。二是推動(dòng)法治醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》全面貫徹習(xí)近平法治思想,著眼于完善醫(yī)保法律體系和推動(dòng)政策法定,統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法、執(zhí)法、守法、學(xué)法工作,完善多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制,推動(dòng)職工和居民依法參保,依法管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法,推動(dòng)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)療保障法治觀念,進(jìn)一步發(fā)揮法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用。三是推動(dòng)安全醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》以習(xí)近平總書記總體國家安全觀為指引,統(tǒng)籌發(fā)展和安全,以更加安全的醫(yī)療保障促進(jìn)更優(yōu)質(zhì)量的發(fā)展。著手保障基金安全,強(qiáng)化基金監(jiān)測(cè)預(yù)警,構(gòu)筑嚴(yán)密有效的基金安全防線;著手保障數(shù)據(jù)安全,健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理,完善醫(yī)保信息平臺(tái),保護(hù)好群眾健康數(shù)據(jù);著手保障參保群眾個(gè)體健康安全,要求基本建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。四是推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于以信息化推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的指示要求,順應(yīng)數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì),全面加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái),普遍推廣醫(yī)保電子憑證,運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等信息技術(shù),提高醫(yī)保管理和服務(wù)數(shù)字化、智能化水平,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“決策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”,為參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更加便捷、高效、滿意的醫(yī)保服務(wù)。五是推動(dòng)協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。《規(guī)劃》貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)改革系統(tǒng)集成協(xié)同高效的指示要求,著眼部門協(xié)作、改革協(xié)同、統(tǒng)籌規(guī)劃。明確提出推進(jìn)制度體系協(xié)同,在鞏固基本醫(yī)療保障的同時(shí),鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),鼓勵(lì)工會(huì)互助、慈善等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展;明確完善醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu),有效發(fā)揮醫(yī)?;饝?zhàn)略性購買作用;明確要強(qiáng)化醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的醫(yī)?;饏f(xié)同監(jiān)管,切實(shí)保護(hù)好人民群眾的“治病錢”“救命錢”。
《規(guī)劃》明確提出15項(xiàng)主要目標(biāo),明確釋放醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展預(yù)期?!兑?guī)劃》綜合考慮未來五年發(fā)展形勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展實(shí)際,構(gòu)建了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,既有定性目標(biāo),也有定量目標(biāo);既有夯實(shí)醫(yī)保發(fā)展基礎(chǔ)的指標(biāo),也有事關(guān)改革大局的指標(biāo);既有事關(guān)參保群眾服務(wù)的指標(biāo),也有關(guān)系治理水平的指標(biāo),涵蓋參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)5個(gè)維度15項(xiàng)主要指標(biāo)。總的原則是盡力而為、量力而行,要讓群眾感受到實(shí)實(shí)在在的變化,同時(shí)確?;鸢踩⒖沙掷m(xù)性,也為應(yīng)對(duì)未來的不確定性留下空間。一是更加重視發(fā)展質(zhì)量。在參保方面,明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在整個(gè)“十四五”期間每年都穩(wěn)定保持在95%以上。重點(diǎn)著眼于改善參保質(zhì)量,做好居民醫(yī)保參保動(dòng)員工作。優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù),特別是提供適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者特點(diǎn)的參保服務(wù)。在待遇方面,堅(jiān)持實(shí)事求是確定保障待遇水平。《規(guī)劃》在目標(biāo)設(shè)定上,體現(xiàn)了盡力而為、量力而行?!兑?guī)劃》設(shè)定“1+3”的目標(biāo)體系,1個(gè)總目標(biāo)是個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例下降到27%,3個(gè)分目標(biāo)分別是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例保持穩(wěn)定,重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)到70%。二是更加重視基金安全。把提高保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)上,不脫離實(shí)際、超越階段,始終繃緊防范福利主義的弦,明確提出“兩個(gè)更加適應(yīng)”的要求,即基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng),基金支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)。三是更加注重精細(xì)管理。強(qiáng)調(diào)向管理要效益,著力通過醫(yī)保“小切口”改革推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”走向深入。具體分為兩類五項(xiàng)指標(biāo)。第一類是支付方式改革指標(biāo),明確實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)到70%,著眼改變公立醫(yī)院逐利性,解決目前嚴(yán)重的輕病住院、小病大治問題。第二類是“集采”改革指標(biāo),包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品(不含中藥飲片)金額的比例達(dá)到90%、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例達(dá)到80%、藥品“集采”品種超過500種、高值醫(yī)用耗材“集采”品種超過5種,更好解決人民群眾深惡痛絕的“大處方”“濫用耗材”等源自“帶金銷售”的一系列問題。四是更加注重優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)調(diào)向服務(wù)要滿意,以優(yōu)質(zhì)服務(wù)代替簡單提高待遇提升群眾獲得感。住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率大于70%,重點(diǎn)解決醫(yī)療保障制度對(duì)日益常態(tài)化人口遷移的適應(yīng)性。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%,著眼于提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理智能化水平,提高線上辦理的能力。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%,確保群眾醫(yī)保福利不困在“最后一公里”。
著力推動(dòng)醫(yī)療保障三大體系建設(shè),確?!兑?guī)劃》落實(shí)落地
《規(guī)劃》圍繞建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度體系、醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三大體系的重點(diǎn)任務(wù),著力解決人民群眾關(guān)心的醫(yī)療保障“急難愁盼”問題,為未來五年發(fā)展描繪了更加美好的藍(lán)圖。
著眼于更好滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求,健全多層次醫(yī)療保障制度體系。《規(guī)劃》堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行,持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度,鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。一是提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。在基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的基礎(chǔ)上,鮮明舉起提高參保質(zhì)量的旗幟。特別是適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)形態(tài)多樣化要求,允許靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際,以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式,放開對(duì)靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保,避免重復(fù)參保,鞏固提高參保覆蓋率。二是完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制。著眼促進(jìn)共同富裕,減小地區(qū)間待遇差距,促進(jìn)制度政策規(guī)范統(tǒng)一,建立健全待遇清單制度,穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇,穩(wěn)步提高門診待遇,規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,實(shí)施重大疾病救助工程,分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策,健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制,完善生育保險(xiǎn)政策措施。三是優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。重點(diǎn)是建立長期可持續(xù)的籌資機(jī)制,均衡個(gè)人、用人單位和政府三方責(zé)任。對(duì)職工醫(yī)保,提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。對(duì)居民醫(yī)保,完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策,研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制,優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。在全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向,穩(wěn)步推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。四是鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供多領(lǐng)域綜合性、普惠性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù),堅(jiān)持醫(yī)療互助互濟(jì)性和非營利性,更好發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢(shì)。五是穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。建立公平適度的待遇保障機(jī)制,合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),建立并完善長期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系與管理辦法。
著眼于讓人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù),優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。《規(guī)劃》立足于發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能,促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)。一是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。在目錄管理方面,要更加規(guī)范、科學(xué),實(shí)施醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測(cè)評(píng)估工程,動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度,提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平,引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革方面,普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力合理診療,提高醫(yī)保資金使用效能。同時(shí),還要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。二是改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。常態(tài)化制度化實(shí)施國家組織藥品“集采”,持續(xù)擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材“集采”范圍。實(shí)施全國醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程,探索編制醫(yī)藥價(jià)格指數(shù),加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格宏觀治理能力。建立實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度,遏制價(jià)格虛高。穩(wěn)妥有序深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn),探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。三是加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。要把全覆蓋做實(shí),實(shí)施醫(yī)?;鸨O(jiān)督管理全覆蓋工程,完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制,開展日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、專家審查。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力,建立醫(yī)療保障信用管理體系。把各方面力量調(diào)動(dòng)起來,完善社會(huì)監(jiān)督制度,廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管,協(xié)同構(gòu)建基金安全防線,促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì),實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。四是協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè),推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。
著眼于讓人民群眾享有更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障公共服務(wù),構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。《規(guī)劃》聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求,深入推進(jìn)“放管服”改革,著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系,提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力,不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。一是健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。實(shí)施醫(yī)療保障服務(wù)示范工程,推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè),推進(jìn)服務(wù)下沉。實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程,優(yōu)化“線上線下”服務(wù)方式,推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。實(shí)施國家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程,完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。健全完善醫(yī)保協(xié)議管理,提高精細(xì)化管理水平,鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。二是強(qiáng)化法治支撐。積極推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法工作,深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,規(guī)范行政執(zhí)法,完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單。三是推動(dòng)安全發(fā)展。要確保基金安全,防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。依法保護(hù)參保人員信息和數(shù)據(jù)安全,強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患。四是加快信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。信息化建設(shè)是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和引領(lǐng),未來五年要全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用,完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)管理。健全標(biāo)準(zhǔn)化體系,統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),建立高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫。
責(zé)編/謝帥 美編/王夢(mèng)雅
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