今天上午，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任、國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏教授在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會第七屆呼吸疾病預(yù)防與控制學(xué)術(shù)會議上作了題為《新冠肺炎全球流行背景下我國防控策略的實施》的演講報告。在半個小時的報告中，張文宏教授就我國疫情形勢變化及防控效果、奧密克戎的挑戰(zhàn)和未來防控模式進(jìn)行了深度解析。
最近在上海暴發(fā)的奧密克戎疫情是比較挑戰(zhàn)的，同時國內(nèi)其他地方也有小規(guī)模的疫情出現(xiàn)。今天我們從臨床的角度來討論奧密克戎這波疫情。
疫情形勢與以往不同，我國防控取得了好的效果
在2020年，根據(jù)早期武漢疫情的特征和2009年的H1N1以及2003年的SARS做了一次很好的比較。然后就發(fā)現(xiàn)2019年這一波疫情（COVID-19）和以前是截然不同的，而且它的傳播率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2009的H1N1和2003年的SARS。
在早期防控階段，中國總結(jié)了非常好的經(jīng)驗。第一就是最大化的檢測。第二是對感染者進(jìn)行最大化的追蹤，把密接者進(jìn)行很好的追蹤和隔離。第三就是「應(yīng)收盡收」，把所有的病人都收入醫(yī)院或者方艙進(jìn)行治療。這樣的方案在早期疫情來臨的時候效果是非常好的。上海早期疫情的精準(zhǔn)防控基本上都是采取了這三種模式。
奧密克戎的挑戰(zhàn)
情況一直在變化，這個變化就是我們最近面臨的最大的一個挑戰(zhàn)：奧密克戎。奧密克戎有一個基本的繁殖數(shù)（R0），也就是說一個人可以傳染9.5個人。原則上來講它傳播的速度已經(jīng)非?？?，它的傳播速度在已有的傳染病中已經(jīng)超過水痘。所以它的傳播是很難控制的，這也使得最近全國各地為了能夠達(dá)到動態(tài)清零的目標(biāo)，都擴(kuò)大了檢測和追蹤的規(guī)模，甚至采取區(qū)域性的靜默來終止疾病的流行。
曾經(jīng)通過非藥物性的干預(yù)措施（NPI）都可以非常好的達(dá)到清零，但是當(dāng)R0值等于9.5時，這一波疫情在全球基本上就已經(jīng)控制不住了。所以當(dāng)南非出現(xiàn)奧密克戎的時候，全球基本上都認(rèn)為這是一波非常難控制的疫情。我們可以看到下圖中最高的波峰是來自于南非的。后來奧密克戎就以摧枯拉朽之勢席卷全球。
其他國家因為采取非藥物干預(yù)措施的力度不夠，都在這波疫情中沒能幸免，而且感染率不可能在短期內(nèi)達(dá)到一個很低的水平。
有人認(rèn)為奧密克戎已經(jīng)演變成為一個新的病毒。事實上從基因組學(xué)上來看，這一波上海的奧密克戎還是屬于奧密克戎BA2.2這一株，還沒有跨越出來。將來有可能會有BA3、BA4、BA5，關(guān)鍵就是看病毒的變異得會不會產(chǎn)生比現(xiàn)在傳播更快、更難防控的病毒。目前上海這一波疫情還是 BA2.2，我們已經(jīng)做了非常精細(xì)的測序。
在奧密克戎的挑戰(zhàn)中，我們都感覺到了前所未有的挑戰(zhàn)。
奧密克戎特征出現(xiàn)重要偏移與演化
上海在這波奧密克戎的襲擊中，接受了中國抗疫以來最大規(guī)模的一次挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在的感染人數(shù)超過了60萬，最近我們對感染者所有的癥狀不斷地進(jìn)行估算，來明確奧密克戎在癥狀方面的主要特征。在這之前國際上也曾經(jīng)有過大規(guī)模奧密克戎的演變，對于它在臨床癥狀上的偏移與演化，也有過非常好的報道。
在Lancet上面發(fā)表的ZOE COVID-19 Study已經(jīng)證實了奧密克戎與德爾塔比較，德爾塔中非常常見的一些癥狀，比如說重癥中比較嚴(yán)重的頭痛、發(fā)熱，或者是嚴(yán)重的全身性炎癥，這些在奧密克戎中嚴(yán)重性要低一點。但是上呼吸道方面的癥狀顯著高于德爾塔的表現(xiàn)，比如喉嚨痛、聲音嘶啞，還有一些不常見的肌肉痛。也就是說奧密克戎的癥狀確實有所減輕，但是上呼吸道的一些癥狀出現(xiàn)了顯著的增加趨勢。這個現(xiàn)象在上海也是類似。
抗體逃逸
在感染者中大多數(shù)人是打過疫苗的，目前除了老年人打過疫苗的比例比較低以外，其他很多數(shù)人其實都注射過疫苗，甚至接種加強針疫苗的比例也是比較高的。在這種情況下，奧密克戎出現(xiàn)癥狀的減輕有兩方面的因素，一是因為注射過疫苗，二是奧密克戎的毒力也有所降低。
最近我們復(fù)旦大學(xué)的團(tuán)隊一起在Cell host and microbes上面發(fā)表了論文。我們發(fā)現(xiàn) SARS-COV-2 Omicron無論是BA.1、BA.2還是BA.3，病毒與現(xiàn)在我們已有的抗體血清中和的效價已經(jīng)出現(xiàn)了大幅度的降低。也就是說它確實對我們已有的抗體具有一定的逃逸作用。而且對于感染者的恢復(fù)期血清也具有抗體的逃逸作用，這就意味著奧密克戎的中和效價因為病毒的變異而出現(xiàn)了一定程度的逃逸，這會使得我們已有的抗體治療和疫苗都會發(fā)生大幅效果的降低。
脆弱人群是奧密克戎暴發(fā)以來的最大挑戰(zhàn)
最近我們對奧密克戎和流感進(jìn)行了一個深層次的比較。和西湖大學(xué)一起合作發(fā)表了相關(guān)論文。比較了炎癥通路以及炎癥的強度，發(fā)現(xiàn)了奧密克戎引起的對宿主的炎癥應(yīng)答確實比流感要輕一點，但是它的炎癥反應(yīng)在脆弱人群中還是比較嚴(yán)重的。也就意味著奧密克戎會誘發(fā)一定程度的炎癥反應(yīng)，但是程度要弱于流感。如果病人年齡比較大，而且基礎(chǔ)疾病比較重，這種炎癥反應(yīng)有可能就是致死性的。
疫苗仍是有效的保護(hù)措施，尤其對減輕重癥及病亡率
最近從上海這一波疫情中總結(jié)出來的經(jīng)驗就是脆弱人群是我們面對這波奧密克戎侵犯以來最大的一個挑戰(zhàn)。對有心、腦、腎等基礎(chǔ)病，還有糖尿病、免疫功能異常、高齡的感染者，它會誘發(fā)比較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)重型以及危重型的新冠肺炎。目前死亡的病例基本上都與特殊人群誘發(fā)的炎癥反應(yīng)以及原發(fā)病自身的加重存在非常明確的關(guān)系。
在這種情況下，我們不得不回過來看疫苗的作用。前段時間香港的這輪疫情發(fā)現(xiàn)90%的人有基礎(chǔ)疾病，在比較了疫苗注射對于死亡的相關(guān)性之后，發(fā)現(xiàn)疫苗的三針注射對于病死率的保護(hù)可以達(dá)到95%以上，接近98%的水平。
前段時間我們上海的幾位專家一起在Lancet上發(fā)表了一篇文章，初步描述了這波上海疫情的特點。在60歲以上的人群中疫苗的接種覆蓋率還是比較低的，僅僅達(dá)到62%，加強針的接種只有38%。也就是說在高齡人群中，疫苗接種是不充分的。同時在死亡病例中，它的疫苗接種率只達(dá)到了4.97%。所以就這個數(shù)據(jù)來看，我們最終還會比較疫苗的注射與非注射。從死亡病例來講，疫苗注射率肯定是會遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非注射的同齡人群。
基于目前的情況，我們最終要回到對脆弱人群的保護(hù)。如果出現(xiàn)更大規(guī)模的感染，死亡的人數(shù)大概是多少？這基于我們是不是充分的把所有的感染人數(shù)都統(tǒng)計在內(nèi)。所以我把韓國和澳洲這兩個國家的病亡率做了一個比較，因為它們的整體檢測面是非常廣的，而且記錄的病人數(shù)也相對充分。用它們的病亡人數(shù)除以總感染人數(shù)能夠統(tǒng)計到一個結(jié)果。可以發(fā)現(xiàn)這兩個國家的病亡率還是比較接近的，基本上都是維持在0.09%~0.1%之間。
在國際上這個數(shù)據(jù)與流感也比較接近。這樣一個病亡率也是最近各個國家對奧密克戎的一個描述，是比較統(tǒng)一的數(shù)據(jù)。但是數(shù)據(jù)有一個基本要求，就是這些國家的疫苗接種率都是非常高的。所以我下面我們看一看，這幾個疫苗接種率比較高的國家的病死率。
新加坡的病死率是非常低的，它是維持在0.1%左右的水平。它的疫苗接種率非常高，所以當(dāng)新加坡這一波奧密克戎出現(xiàn)非常大的病例數(shù)增加時，它的病亡率并沒有出現(xiàn)像香港這樣的情況。新加坡在80歲以上的人群中，疫苗接種率超過80%。
最近我們也統(tǒng)計過，新西蘭在65歲以上的人群中，疫苗接種率可以達(dá)到98%。從這個角度來講，這些國家都有共同的特征，像新西蘭，它雖然出現(xiàn)大量的感染的人數(shù)，但是它的病亡率只有0.08%。
當(dāng)然這是計算比較粗糙的一個病亡率，它也包括了一些無癥狀感染者。目前對于如何計算病亡率（CFR）有不同的爭議，但是比較粗的計算就是以病亡例數(shù)除以統(tǒng)計到的所有病人數(shù)為分母來計算它的病亡率。病亡率可以用于評估疾病對我們造成危害的大小。這些國家的數(shù)據(jù)都會告訴我們它的疫苗接種情況，是非常值得我們大家進(jìn)行比較的。
未來防控模式
加大核酸檢測力度
未來我們應(yīng)該開啟怎樣的全球性防控模式？中國也總結(jié)了很多經(jīng)驗。第一個經(jīng)驗就是核酸的擴(kuò)大檢測，加大核酸檢測力度也可以把病毒傳播的速度降下來。但這就有個要求，我們可能要有相當(dāng)長的一段時間內(nèi)反復(fù)去做核酸，當(dāng)然對我們的生活會造成一定的影響。
抗原檢測的敏感性達(dá)不到像核酸這樣程度，如果用于動態(tài)清零，還需要進(jìn)一步提高它的敏感性。最近國際上也不斷對家庭自檢的核酸檢測方式進(jìn)行了全面的探索。研究表明這還是可以大幅度提高自檢的敏感性，這也是在未來值得期待的，因為我們有可能需要維持一定程度的核酸檢測狀態(tài)，需要更為方便的檢測。
疫苗覆蓋
疫苗廣泛覆蓋的作用是非常顯然的。在這波上海疫情結(jié)束后，全國疫情可控后，對老齡化人群，特別對有基礎(chǔ)疾病的人群，疫苗強化接種應(yīng)該會提上日程。
以色列疫苗加強針的接種率達(dá)到了非常高的水平，這就使得他們的老齡化人群得到非常好的保護(hù)。中國也曾經(jīng)有人提出來，我們現(xiàn)在打兩針滅活疫苗到底夠不夠？加強針到底應(yīng)該怎么打？現(xiàn)在加強針的打法基本上是兩種，一種就是加強針打奧密克戎的滅活疫苗，直接作為加強針或者在三針以后的一個加強針。另外就是兩針的滅活疫苗加一針的蛋白疫苗，這樣異源疫苗的接種策略。但是最近同源疫苗的接種有一定的更新，是用奧密克戎的滅活株來替代已有的毒株，我們也可以把它視為異源疫苗接種的新方式，我們可以看到它針對變異株的抗體水平會達(dá)到更高的一個水平。
我們團(tuán)隊對于各種變異株的綜合效價進(jìn)行了全面評估，也對如何通過三針的滅活疫苗來達(dá)到對奧密克戎株一定的綜合作用做了評估。從體外的保護(hù)角度來講，它仍然可以維持一定的對奧密克戎株的中和作用。但是在臨床中的效果到底如何？在這次香港疫情中對它的保護(hù)性做了一個非常好的研究，認(rèn)為三針的滅活疫苗仍然對于重癥的病人具有很強的保護(hù)作用，這個保護(hù)作用也是值得我們未來期待的。
B細(xì)胞受體揭示廣譜疫苗的可能性
隨著疫苗接種時間的推移，我們會發(fā)現(xiàn)疫苗整體的抗擊水平會出現(xiàn)不斷的下降，這時候大家都在期待有沒有廣譜的疫苗產(chǎn)生。所以最近我們團(tuán)隊對B細(xì)胞受體進(jìn)行了分析，認(rèn)為未來有能夠覆蓋更廣譜的一個B細(xì)胞受體。針對不同奧密克戎表位的廣譜疫苗，事實上還是存在可能性的。否則的話定期疫苗接種是對脆弱人群的一個挑戰(zhàn)，有可能會頻次過多，這種情況也不是大家都愿意接受的。
非藥物干預(yù)
如果出現(xiàn)大量的感染者，比如上海這次的60萬人，或者出現(xiàn)更多的感染者，萬一不能防控好的話，我們一定會受到更大的挑戰(zhàn)。所以對未來來而言除了抗病毒藥物之外，非藥物干預(yù)應(yīng)該在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)發(fā)揮作用。中國仍然會采取一定程度的非藥物干預(yù)，包括保持社交距離、戴口罩、核酸檢測等等。這些非藥物干預(yù)最關(guān)鍵還是要把傳播的系數(shù)降下來。
藥物治療
抗病毒治療、抗炎治療、抗凝治療，這三大治療應(yīng)該是全球公認(rèn)的最為主要的藥物性治療。國際上除了推薦抗病毒治療的幾個藥物之外，還推薦了免疫治療、抗凝治療。所以未來如果仍然會有機(jī)會對奧密克戎的挑戰(zhàn)進(jìn)行還擊的時候，這幾大治療是關(guān)鍵。只要掌握這幾大治療，再加上我國特有的中醫(yī)藥療法，對付奧密克戎基本上已經(jīng)有把握了。
早期抗病毒治療
在疫苗的保護(hù)之外，中國的抗疫中也開始引入了早期的抗病毒治療，但由于高齡老年人疫苗的覆蓋率低，同時抗病毒藥物療效還需提高。目前并不是所有的人都在很早期就開始了抗病毒的治療。早期抗病毒治療的效果肯定是要優(yōu)于抗病毒治療比較晚的患者，最好在5天之內(nèi)開始抗病毒治療，這尤其對重癥的進(jìn)展有非常好的作用。這一點國際上不同的指南都給予了一個非常強的推薦。
早期抗凝治療
如果能夠在早期展開治療，可以說奧密克戎重癥化的概率就會大幅度下降。除了抗病毒治療以外，就是肝素的預(yù)防性使用，這是在國際指南中給予我們的一個推薦。對于抗凝治療，如果沒有禁忌癥的話，應(yīng)該給予非常確定的早期治療。如果D-二聚體升高，抗凝的劑量還要加大。在2020年，我們國內(nèi)的幾位專家一起對于重癥病人的治療提出了一個看法。當(dāng)時在武漢看到很多人出現(xiàn)了壞疽的表現(xiàn)，同時在尸體解剖也看到肺部的微循環(huán)出現(xiàn)大量的血栓形成，特別是微血栓的形成，它會造成嚴(yán)重的二氧化碳潴留，出現(xiàn)氣體交換的障礙。這時抗凝治療的早期、足量還是非常關(guān)鍵的，我國第九版的新冠診治指南里也在這一點上給予了充分的推薦。
激素治療要短程、小劑量、把握窗口期
除了肝素之外，另外非常重要的一點就是關(guān)于激素的使用，這在國際指南上也有推薦。如果是輕癥的病人，我們不需要激素的使用，但是如果是需要住院出現(xiàn)重型的病人，還是推薦進(jìn)行激素的使用。所以糖皮質(zhì)激素的使用，無論是國際指南還是中國第九版新冠診治指南都有推薦，當(dāng)氧合指標(biāo)惡化、影像學(xué)迅速進(jìn)展，機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活的重型或者危重型病人的時候，建議激素還是要用的。但是要掌握劑量，劑量不能大，療程不能長。
怎么樣來判斷重型或者危重型？很多人可能會去算氧合分?jǐn)?shù)，或根據(jù)CT的范圍來判斷。其實比較簡單的是排除基礎(chǔ)疾病引起的氧合影響后，我們只要看非吸氧狀態(tài)下的血氧飽和度。如果非吸氧狀態(tài)下的血氧飽和度不能有效的維持理想的飽和度，比如93%以上，那么原則上來講，我們就認(rèn)為它的氧合指數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)惡化。
在這種情況下，要進(jìn)行短程、小劑量糖皮質(zhì)激素的使用，一般來說控制在每天5毫克的地塞米松，40毫克甲潑尼龍。短程使用的效果相對來說也是可以的。國際上的研究也對它的抗炎療效給予了非常好的評價。但是我們同時也發(fā)現(xiàn)，如果病人出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的重癥，用激素的效果其實并不好，特別是對于插管的病人。如果再用激素的話，對于病人的轉(zhuǎn)陰以及它進(jìn)一步引起免疫功能的抑制都會有一些不好的效果。
所以當(dāng)插管以后，除非是氧療的目標(biāo)達(dá)不到，我們才會再加激素。為什么激素要「用得早又不要太早」？我們在2020年發(fā)表過一篇論文，提出一個時間窗口的問題。時間窗口就是免疫激活病人出現(xiàn)重癥化傾向，但是整體的炎癥還沒有造成危重。這時的時間窗口其實是比較狹窄的，在這里除了炎癥指標(biāo)以外， LDH是非常好的一個指標(biāo)，我們會建議250-500u/l的LDH水平是比較理想的治療窗口。如果超過500u/l的LDH，我們治療后的獲益也會隨之下降。所以對于激素的使用，在這里還是要提醒大家，不能劑量太大，把握時間窗口期，這還是需要大家對它的治療有很強的把握度。
俯臥位通氣
在這次上海疫情中，給予重癥的高危人群，和病情進(jìn)展較快的普通型、重型、危重癥患者規(guī)范的俯臥位通氣極為關(guān)鍵。這也是第九版新冠診治指南推薦的，它可以有效地使肺部充氣更加均勻，同時使肺泡盡量打開，還可以使病人的引流更加通暢，細(xì)支氣管的分泌物有可能被引流出來。俯臥位通氣完全不亞于藥物的治療，所以我們現(xiàn)在建議所有普通型及以上的病人都應(yīng)該實施一定的程度的俯臥位通氣，只要一做很多病人的氧合就會得到迅速的改善。
相信未來
我們現(xiàn)在看到這一波奧密克戎的挑戰(zhàn)很大，但也應(yīng)該看到更多的希望。全球無癥狀感染者的比例逐漸增加，重癥比例進(jìn)一步降低。也就是說我們的挑戰(zhàn)其實沒有預(yù)想的那么高，主要的挑戰(zhàn)還是來自于脆弱人群，同時有效的藥物無論是國內(nèi)還是國際都在逐漸問世，疫苗覆蓋率進(jìn)一步提高并且可以預(yù)防重癥。可能新冠疫情在短期內(nèi)不會結(jié)束，我們需要更長的時間，更多的耐心，還有更多的勇氣、更多的智慧和科技來戰(zhàn)勝這一切，謝謝大家。
