全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，實現(xiàn)了醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的信息共享。今年2月份，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》明確，要全面深化醫(yī)保信息平臺應用。本期邀請專家圍繞相關(guān)問題進行研討。

主持人 本報理論部主任、研究員 徐向梅

統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成

主持人：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺主要功能及意義是什么？

王文君（國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長）：黨的十八大以來，我國用較短時間建立起世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)。從2012年到2021年，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)增加到13.6億人、參保率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別為80%和70%左右，醫(yī)?；鹉晔罩Ь?萬億元、惠及群眾就醫(yī)超40億人次?；仡欉@十年，我們的保障覆蓋范圍更廣、保障效率更高，助力成功打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，有效發(fā)揮了醫(yī)保在重大疫情中的保障作用，全力支持新冠病毒疫苗及接種費用保障，更加精準高效。

醫(yī)療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟社會穩(wěn)定緊密相關(guān)，尤其需要發(fā)揮信息化作用，支撐和引領(lǐng)醫(yī)保治理與服務，促進醫(yī)保服務數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提供更為精準的公共服務，推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展賦能助力。具體來看，建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺主要有四個需要。

一是制度規(guī)范統(tǒng)一的需要。我國醫(yī)保制度最初由地方試點開始，經(jīng)過20多年改革發(fā)展，目前正在逐步走向規(guī)范統(tǒng)一。國家醫(yī)保局在2018年5月成立前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設，業(yè)務編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認，信息系統(tǒng)碎片化嚴重，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一。而且原有各部門的信息系統(tǒng)是根據(jù)自身職能業(yè)務開發(fā)的，系統(tǒng)耦合度高，數(shù)據(jù)資源和應用系統(tǒng)無法簡單拆開和剝離使用。

二是提升醫(yī)保服務水平的需要。醫(yī)保直接面向13.6億參保群眾，舊的信息系統(tǒng)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認，直接影響結(jié)算效率，導致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網(wǎng)上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”，亟需強化硬件支撐，提升服務功能，讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。

三是提升管理水平的需要。醫(yī)保歷來是“三分政策、七分管理”，守護好群眾“看病錢”“救命錢”，需要持續(xù)在精細管理上發(fā)力。由于數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一、信息不互通等，過去醫(yī)?；疬\行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設全國統(tǒng)一的平臺，集中管理，才能不斷提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，實現(xiàn)向管理要效益。

四是協(xié)同推進三醫(yī)聯(lián)動改革的需要。當前，醫(yī)改進入深水區(qū)，每一項改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟學理論認為，醫(yī)療服務市場最大的特點是信息不對稱。依托信息化建設，更好聯(lián)動起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，有助于解決各方的信息不對稱，對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫(yī)療服務價格改革等難點領(lǐng)域形成倒逼機制，發(fā)揮引導作用，更好促進三醫(yī)聯(lián)動。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設主要經(jīng)歷了兩個階段：一是論證啟動階段。2019年3月，《醫(yī)療保障信息平臺建設工程初步設計方案》獲批，標志著平臺前期準備工作基本結(jié)束。二是平臺建設階段。截至今年3月底，國家醫(yī)保信息平臺已在全國31個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團上線。這標志著，歷時2年11個月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，接入約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)和40萬家定點零售藥店，覆蓋全國13.6億參保人，日均結(jié)算1800萬人次。

新平臺涵蓋公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務，具體設計了異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價格招采、基金監(jiān)管、基礎信息與應用支撐等14個子系統(tǒng)，實現(xiàn)了標準全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡全面覆蓋、系統(tǒng)安全可控，實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門及醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的信息共享，為實時結(jié)算、經(jīng)辦服務、異地就醫(yī)、待遇制定、清單規(guī)范、鄉(xiāng)村振興、目錄調(diào)整、支付改革、定點管理、藥耗招采、價格管理、基金監(jiān)管、內(nèi)部控制、統(tǒng)計分析等醫(yī)保業(yè)務提供了強有力的支撐和引領(lǐng)。

從當前運行情況來看，新平臺住院結(jié)算平均響應時間約為0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3倍至5倍。一方面，醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集治理應用邁上新臺階。目前已完成26個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團2019年以來的歷史數(shù)據(jù)上傳，累計歸集數(shù)據(jù)約5621億條，臟數(shù)據(jù)率由初期的25%下降到目前的14%。醫(yī)保大數(shù)據(jù)逐步形成并探索應用，將有效提升醫(yī)保治理能力。另一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”也取得新突破。醫(yī)保電子憑證激活累計超過12.3億用戶，醫(yī)保服務網(wǎng)廳和APP實名用戶超過2.3億個。實現(xiàn)與全國一體化政務服務平臺互通，全面完成政務服務事項“跨省通辦”任務，醫(yī)保信息系統(tǒng)高效統(tǒng)一的時代已經(jīng)到來。

醫(yī)保信息化標準化取得里程碑式突破，但要實現(xiàn)最終目標，還需在深化平臺應用、標準全面應用和場景豐富應用等方面，盡力縮短過渡期、磨合期，打造統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息平臺，釋放信息化標準化建設紅利，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展賦能助力。

方便異地就醫(yī) 有效降低藥價

主持人：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺應用后，將給群眾就醫(yī)帶來哪些便利？

陳秋霖（中國社會科學院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任）：讓“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”，不斷提升公共服務均等化、普惠化、便捷化水平，是信息革命時代改善醫(yī)療保障等民生工作的必然要求。特別是在后疫情時代，黨中央高度重視新一代信息技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應用，推動重塑醫(yī)療衛(wèi)生管理和服務模式。統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺是提高醫(yī)保管理和服務效率的需要，也是促進基本醫(yī)療保障公平性的需要，是醫(yī)療保障堅持以人為本、實現(xiàn)治理現(xiàn)代化和高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵支撐。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺歷時2年11個月建成運行，實現(xiàn)了醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店以及相關(guān)部門的信息共享，實現(xiàn)了“三個統(tǒng)一”和“四級聯(lián)通”。平臺應用后，至少可以發(fā)揮以下幾方面作用。

第一，方便群眾，有利于患者更方便看病就醫(yī)，提高滿意度。高效便捷地獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務，是患者的主要訴求之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診和報銷等流程的便捷性是影響患者滿意度的重要方面。平臺應用后，其便民的最直觀體現(xiàn)是看病就醫(yī)可直接使用醫(yī)保電子憑證，不再需要帶上醫(yī)?？?、社?？ǖ葘嶓w卡，而且可以通過手機APP直連醫(yī)保系統(tǒng)獲得相關(guān)服務。開通移動支付后，患者可直接使用手機進行支付。更重要的是，方便異地就醫(yī)報銷，特別是促進了跨省異地就醫(yī)報銷。

第二，降費增效，有利于減輕患者負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。比如藥品采購價格信息互聯(lián)互通后，可在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)比價，進一步提高藥品價格聯(lián)動的效果。近些年，為了合理控制醫(yī)療衛(wèi)生費用、有效降低藥品價格，藥品采購制度不斷改革完善，國家開展組織藥品集中采購工作。對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品，各地也在進行相應改革，普遍實行藥品招標價格聯(lián)動機制。在統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成前，主要是通過函詢周邊省市價格的方式獲取價格信息。平臺建成后，價格信息統(tǒng)一，可直接對比全國歷史信息，獲取最低價，進一步節(jié)省藥品費用。值得一提的是，藥品耗材編碼規(guī)范統(tǒng)一后，可有效避免老藥新做規(guī)避招標采購降價的情況。以前編碼不統(tǒng)一，如果某個藥品被降價，廠家仍可通過更換名稱、規(guī)格型號等方式包裝成新產(chǎn)品，再定一個新價格，從而規(guī)避被降價。如今編碼統(tǒng)一后，藥品和耗材均是一個產(chǎn)品名稱，只有一個編碼，有利于避免以上問題發(fā)生。

第三，促進公平，推動各地醫(yī)保待遇更加均衡。基本醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的主體，是以公平性為主導原則。目前我國基本醫(yī)保基金還是地方統(tǒng)籌，雖然統(tǒng)籌級別已從縣級逐漸提升到地市級或省級，但在長期醫(yī)療方面，由于各地資金籌措能力不同，導致醫(yī)保政策地區(qū)間差異較大，醫(yī)保待遇不均衡問題較為突出。平臺建成后，各地醫(yī)保待遇政策以參數(shù)化形式在系統(tǒng)上顯示，信息更加透明，便于后臺進行監(jiān)測，并推動地方自我改進，進而促進各地醫(yī)保待遇均等化，發(fā)揮醫(yī)保?；?、保公平的作用。

值得關(guān)注的是，在醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通后，對信息安全保障的要求也更高，這是平臺應用后面臨的必然挑戰(zhàn)。平臺統(tǒng)一只是提供了技術(shù)基礎，而要發(fā)揮更重要的作用，還需全面深化應用，進一步重塑醫(yī)保服務價值，切實讓“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”，實現(xiàn)數(shù)字治理。

守護好民眾“看病錢”“救命錢”

主持人：當前醫(yī)?；鹗褂脿顩r如何，平臺應用后將對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)揮怎樣作用？

仇雨臨（中國人民大學中國社會保障研究中心教授）：據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，當前我國醫(yī)?；鹗杖朊黠@高于支出，整體運行平穩(wěn)。2021年，全國職工醫(yī)?；穑êｋU）收入19007.52億元，支出14751.82億元，分別比上年增長20.8%、14.6%。居民醫(yī)保基金收入9724.48億元，支出9296.37億元，分別比上年增長6.7%、13.9%。

我國醫(yī)?；痼w量大，累計結(jié)余在持續(xù)增加。2021年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險）當期結(jié)存2542.77億元，累計結(jié)存（含生育保險）17685.74億元。居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)存428.10億元，累計結(jié)存6716.58億元。

基本醫(yī)?；鹫w運行平穩(wěn)，基金體量較大，但老齡化、醫(yī)藥技術(shù)提高和疾病譜改變等問題，加之外部因素影響，增加了基金收支不確定性。我國醫(yī)保主要是地市級統(tǒng)籌，各地發(fā)展不平衡問題突出，有的地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多，而有些地區(qū)基金當期收不抵支，造成基金使用“苦樂不均”。此外，受醫(yī)藥衛(wèi)生體系和醫(yī)保制度本身在籌資機制、支付機制、監(jiān)管機制等方面影響，醫(yī)保基金也面臨支出風險。因此，確保醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)，對醫(yī)保制度健康發(fā)展具有重要意義。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金安全，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，但欺詐騙保案件屢見不鮮。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2018年到2021年，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)超240萬家次，處理近115萬家次，曝光典型案例12萬件，全國累計追回醫(yī)?；?83億元。

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，特別設計了智能監(jiān)管子系統(tǒng)，精準打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，守好群眾“救命錢”。此舉，為基金監(jiān)管提供了可靠的信息基礎和技術(shù)支撐，大大提升了監(jiān)管效率和監(jiān)管質(zhì)量，將對維護醫(yī)?；鸢踩l(fā)揮重要作用。

第一，實現(xiàn)對數(shù)據(jù)資源的有效整合，有助于整體上把握醫(yī)?；疬\行情況，為基金監(jiān)管創(chuàng)造有利條件。醫(yī)保基金涉及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人等多主體，數(shù)量龐大、管理復雜。平臺應用后，對所有零散的數(shù)據(jù)進行高效整合，通過加強數(shù)據(jù)挖掘，提升數(shù)據(jù)服務能力，改善了以往各地區(qū)信息分散、碎片化狀態(tài)，有利于宏觀把握醫(yī)?；疬\行情況，并進行高效監(jiān)管與調(diào)度。

第二，優(yōu)化監(jiān)管過程，提升監(jiān)管效率，有利于實現(xiàn)對醫(yī)?；鹑轿?、全過程、全周期監(jiān)管。利用大數(shù)據(jù)，可對醫(yī)療機構(gòu)進行歷史、區(qū)域?qū)Ρ确治?，快速找到異常值。同時，各主體違規(guī)操作的隱秘性也大幅降低。此外，通過數(shù)字技術(shù)的充分運用，實現(xiàn)了對醫(yī)?；饘崟r、動態(tài)研判，不僅能直接篩查異常情況，而且迅速定位并精準分析，有效提升了工作效率，進一步推動醫(yī)保信息化標準化發(fā)展，全面深化醫(yī)保信息平臺應用，從而筑牢網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全防線。

第三，助力醫(yī)保基金精細化管理，提升基金結(jié)算服務能力，為事后監(jiān)管和查驗提供有效依據(jù)。通過建立一體化信息平臺，參保患者結(jié)算的費用和相關(guān)數(shù)據(jù)均可借助網(wǎng)上資源和空間進行存儲。與此同時，該方式也實現(xiàn)了醫(yī)療服務等數(shù)據(jù)線上備案，為日后快速便捷準確調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)奠定了基礎，進一步提升管理的精細程度。此外，為提升異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，國家醫(yī)保局還發(fā)布了相應的接口規(guī)范和統(tǒng)一的技術(shù)標準，同步建立了系統(tǒng)報錯信息快速響應機制和錯誤問題銷號機制，切實解決了群眾在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務中的“急難愁盼”問題。

構(gòu)建更安全的醫(yī)保網(wǎng)絡服務體系

主持人：下一步如何著力，筑牢網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全防線、促進醫(yī)保服務數(shù)字化轉(zhuǎn)型，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展賦能助力？

趙睿斌（國家信息中心高級工程師）：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，意味著醫(yī)保信息化標準化取得里程碑式突破，并將進入全面落地應用階段。

平臺擁有13.6億參保人基礎信息，并儲存了眾多醫(yī)療機構(gòu)、藥品信息、個人就醫(yī)信息等，中央、省、市、縣縱向打通，具備跨省就醫(yī)、跨省結(jié)算功能，因此，該平臺成為國內(nèi)重要的關(guān)鍵信息基礎設施之一。

當前我國醫(yī)保網(wǎng)絡安全保障建設還處于發(fā)展階段，在人才隊伍培養(yǎng)、專業(yè)能力運用等方面存在不足。平臺作為核心關(guān)鍵信息基礎設施，要高質(zhì)量地完成醫(yī)保改革任務，亟需在全國一體化聯(lián)動基礎上，堅持推進醫(yī)保“放管服”改革，以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐、安全化為核心，構(gòu)建更加科學的信息化、數(shù)字化醫(yī)療網(wǎng)絡安全保障公共服務體系。在保持平臺日常平穩(wěn)運行的基礎上，進一步深化與提升網(wǎng)絡安全防護能力。

第一，強化網(wǎng)絡安全法實施，提升運維安全能力建設。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成，是優(yōu)化群眾異地醫(yī)保就醫(yī)、解決老年人運用智能技術(shù)困難的重要舉措，其網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)安全要以網(wǎng)絡安全法、數(shù)據(jù)安全法、個人信息保護法、《關(guān)鍵信息基礎設施安全保護條例》等為基礎，建立覆蓋全域（中央、省、市、縣）的網(wǎng)絡安全防護規(guī)范。以“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標綱要提出的“建立健全關(guān)鍵信息基礎設施保護體系，提升安全防護和維護政治安全能力”為目標，加快構(gòu)建貫穿基礎網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)中心、云平臺、數(shù)據(jù)和應用等一體協(xié)同的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺網(wǎng)絡安全防護體系。建立完善網(wǎng)絡安全績效評估體系和標準，提升網(wǎng)絡安全運維管理水平和應急處置能力，有效支撐全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺安全平穩(wěn)高效運行。

第二，推動數(shù)據(jù)安全法落地，增強數(shù)據(jù)安全能力支撐。各級醫(yī)保部門要強化網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全組織領(lǐng)導，壓實安全責任，建立健全網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全保護規(guī)章制度。加強對各級醫(yī)保平臺構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)安全全生命周期防護體系，并實施重點保護。加強網(wǎng)絡安全全域智能預警能力建設，實時監(jiān)測系統(tǒng)運行情況，提升安全威脅信息匯集和研判能力，完善全域統(tǒng)一的網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全防護信息共享以及通報預警。

第三，加強關(guān)鍵信息基礎保護，深化關(guān)鍵基礎設施整體防御能力。加強關(guān)鍵核心技術(shù)應用，深入貫徹總體國家安全觀，壓實各方責任，持續(xù)推進安全制度體系建設。深化核心技術(shù)應用，包括大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、國密算法和人工智能等，優(yōu)化工作流程運轉(zhuǎn)，定期開展安全檢查，建立長效防御機制，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。

第四，夯實個人信息保護基礎，持續(xù)加大投入力度。在落實個人信息保護法的基礎上，探索個人信息保護核心技術(shù)應用，逐步提升自主國產(chǎn)化率，建立自主軟硬件應用清單庫，有效應對勒索病毒攻擊。加強安全隊伍建設和技術(shù)能力提升，定期開展醫(yī)保數(shù)據(jù)安全檢查，以壓實后續(xù)整改為根本目的，形成良好示范效應，力爭實現(xiàn)開展一次檢查、掌握一種方法、解決一類問題，切實維護醫(yī)保網(wǎng)絡與數(shù)據(jù)安全，防止醫(yī)保信息平臺在末端出現(xiàn)隱患。針對數(shù)據(jù)安全重點核心系統(tǒng)，有組織、有目的、有秩序地進行網(wǎng)絡安全攻防演練，提升數(shù)據(jù)安全應急響應能力。建立各級網(wǎng)絡安全防護團隊，增加演習的多場景應用，逐步提升戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)團隊整體應對能力。