【摘要】大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，自2012年推出以來(lái)，顯著減輕了人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。然而，隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重、人員流動(dòng)性逐漸增強(qiáng)以及技術(shù)發(fā)展帶來(lái)的服務(wù)質(zhì)量提升，醫(yī)療保障體系面臨新的挑戰(zhàn)，需要不斷改革以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展。推進(jìn)完善大病保險(xiǎn)制度，需要做好高額醫(yī)療費(fèi)用保障應(yīng)對(duì)機(jī)制，優(yōu)化大病保險(xiǎn)經(jīng)辦模式，建立完善多層次醫(yī)療保障體系銜接機(jī)制。
【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn) 醫(yī)療保障體系 體制機(jī)制完善
【中圖分類(lèi)號(hào)】F842.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
“大病保險(xiǎn)”全稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”，是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密關(guān)聯(lián)且具有補(bǔ)充性質(zhì)的重要保險(xiǎn)制度安排。2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出：“強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。”黨的二十屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》）指出：“推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。”其中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。大病保險(xiǎn)旨在緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出，采用不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度的“大病”判定，能夠?qū)⑿〔?、慢病引致的高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后超過(guò)一定限額的醫(yī)療支出進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”，有效解決了按病種報(bào)銷(xiāo)的局限性，極大地提高了大病保險(xiǎn)的可用性。
大病保險(xiǎn)有效減輕了群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)
2012年8月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充”。在此后的三年中，大病保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)探索。截至2015年4月底，31個(gè)省份均已開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)相關(guān)工作，其中16個(gè)省份全面推開(kāi)，整個(gè)覆蓋人口約7億。①同年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開(kāi)。2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出：“規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。”2024年1月，國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，21家商業(yè)保險(xiǎn)公司在全國(guó)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，十年來(lái)已賠付超7000萬(wàn)人②。2023年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)惠及1156萬(wàn)人，人均減負(fù)7924元③。截至2024年6月，我國(guó)大病保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)12億人。④
大病保險(xiǎn)采取商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的運(yùn)作模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)參與競(jìng)標(biāo)的方式獲得大病保險(xiǎn)經(jīng)辦權(quán)。在具體運(yùn)作方面，各地區(qū)在國(guó)家政策指導(dǎo)下，由當(dāng)?shù)卣块T(mén)和經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況確定保險(xiǎn)合同的具體內(nèi)容，包括大病保險(xiǎn)參保人員、籌資機(jī)制、起付線、賠付比例和賠付限額等保險(xiǎn)基本要素。大病保險(xiǎn)參保人員與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員相同，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員自動(dòng)納入大病保險(xiǎn)計(jì)劃。大病保險(xiǎn)籌資來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，劃撥標(biāo)準(zhǔn)存在地區(qū)差異。大病保險(xiǎn)起付線是指參保居民一年內(nèi)單次或多次住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的特定額度超過(guò)起付線這一數(shù)額后，即進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程。大病保險(xiǎn)往往按照費(fèi)用分段設(shè)置階梯式賠付比例，對(duì)于更高的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)計(jì)更高的賠付比例。我國(guó)關(guān)于大病保險(xiǎn)對(duì)因患大病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的賠付比例的要求已從2015年的50%以上提高到2019年的60%以上。各地區(qū)大病保險(xiǎn)采取較高賠付限額（即對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的最高賠付金額）或無(wú)賠付限額的做法。但由于大病保險(xiǎn)是保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的高額自付費(fèi)用，費(fèi)用補(bǔ)償仍然局限在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)，醫(yī)保外自費(fèi)費(fèi)用仍未納入保障范圍。
《決定》涉及健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制、待遇調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度完善和不同群體社保制度健全等多項(xiàng)內(nèi)容，為健全我國(guó)社會(huì)保障體系指明了方向。近年來(lái)我國(guó)社會(huì)保障體系的頂層指導(dǎo)和發(fā)展脈絡(luò)，圍繞著“多層次醫(yī)療保障體系”展開(kāi)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)固基石、大病保險(xiǎn)的堅(jiān)實(shí)后盾、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活補(bǔ)充、商業(yè)健康保險(xiǎn)的多樣拓展以及醫(yī)療救助的兜底保障多個(gè)維度同步精進(jìn)，從而充分發(fā)揮各層保障制度的作用，并逐步理順各層保障制度的支撐與互補(bǔ)關(guān)系，促進(jìn)整體醫(yī)療保障體系的協(xié)同高效運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)黨的二十大報(bào)告提出的“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”的目標(biāo)。多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)旨在降低居民較高的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，確保居民獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，而不必因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，更不因治療費(fèi)用而陷入貧困或返貧的困境，這在罹患大病所導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用中表現(xiàn)得尤為突出。
大病保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充保障打通了普通民眾與高額診療手段之間的通道，有效減輕了群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。然而，當(dāng)前隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化，如老齡化程度加劇造成高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率提高，地區(qū)間人口結(jié)構(gòu)差異造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池結(jié)余存在地區(qū)不均衡；人員流動(dòng)性增強(qiáng)，如靈活就業(yè)的城市新市民引致的保障銜接問(wèn)題，醫(yī)療水平差異化加之交通便捷導(dǎo)致的異地就醫(yī)流程如何優(yōu)化問(wèn)題；技術(shù)發(fā)展使得服務(wù)邊界不斷拓展，如醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步帶來(lái)的服務(wù)范圍與質(zhì)量的提升推高了醫(yī)療費(fèi)用，大數(shù)據(jù)大模型的應(yīng)用使得一站式報(bào)銷(xiāo)與數(shù)據(jù)共享更為迫切。此外，隨著我國(guó)國(guó)際地位的提升，我國(guó)在逐步成為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心、國(guó)際醫(yī)療中心的過(guò)程中，也伴隨著部分醫(yī)藥價(jià)格上漲，進(jìn)而引發(fā)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的深入討論與合理設(shè)定，以確保醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性與公平性。
因此，在進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的過(guò)程中，抓住醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域民生保障的主要矛盾，厘清社會(huì)保障體系、醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制的根本性問(wèn)題，聚焦于多層次醫(yī)療保障體系尤其是以大病保險(xiǎn)為代表的對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償?shù)闹贫鹊耐晟?，?duì)于從根本上健全和完善相關(guān)體制機(jī)制具有重要價(jià)值。
我國(guó)大病保險(xiǎn)面臨的三大挑戰(zhàn)
第一，醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療科技的快速迭代，創(chuàng)新藥品、新型療法和高端醫(yī)療器械正在不斷涌現(xiàn)，在為患者提供多樣化診療方案的同時(shí)也推高了醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用通脹率持續(xù)走高。盡管我國(guó)采用醫(yī)保談判和集中采購(gòu)等措施通過(guò)“以量換價(jià)”控制藥品價(jià)格，但近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用仍然表現(xiàn)出大幅上漲的態(tài)勢(shì)。2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用為19879.79億元，比上年增長(zhǎng)21.3%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用為19581.56億元，比上年增長(zhǎng)19.4%。未來(lái)隨著新藥上市以及創(chuàng)新療法的成熟，醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)繼續(xù)上漲。與此同時(shí)，患者年齡結(jié)構(gòu)變化對(duì)于住院費(fèi)用的增長(zhǎng)起到不容忽視的作用⑤。當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化程度日益加重，2024年10月，民政部、全國(guó)老齡辦發(fā)布的《2023年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年末，全國(guó)60周歲及以上老年人口29697萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.1%。全國(guó)65周歲及以上老年人口21676萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5.4%。老年人口比例的上升使得慢性病、退行性疾病等疾病治療的長(zhǎng)期醫(yī)療需求急劇增加，這些疾病往往需要接受更頻繁的診治、使用更昂貴的藥物，使得老年人口醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出單次住院費(fèi)用高、持續(xù)住院比例大以及醫(yī)療費(fèi)用分散性強(qiáng)的特點(diǎn)⑥，加大了醫(yī)療費(fèi)用的上漲壓力。未來(lái)在生育率下降和家庭結(jié)構(gòu)變化的背景下，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化，更多老年人需要依賴(lài)社會(huì)化的醫(yī)療服務(wù)，這將進(jìn)一步推高醫(yī)療費(fèi)用支出。
大病保險(xiǎn)針對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。目前，國(guó)家規(guī)定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%，賠付比例不低于60%。針對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)進(jìn)一步降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高賠付比例。因此，在當(dāng)前大病保險(xiǎn)起付線、賠付比例和賠付限額的規(guī)定下，醫(yī)療費(fèi)用的整體上漲將造成大病保險(xiǎn)基金承壓。
第二，運(yùn)營(yíng)效率有待提升的挑戰(zhàn)。不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)是通過(guò)政府部門(mén)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)的模式開(kāi)展。這種模式的優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠減輕當(dāng)?shù)卣块T(mén)的行政負(fù)擔(dān)，還能借助市場(chǎng)化機(jī)制，提高大病保險(xiǎn)基金運(yùn)作的效率。然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司承保“政府類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”往往難以完全遵循市場(chǎng)化運(yùn)作的規(guī)律?！蛾P(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》均明確提出，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)“要遵循收支平衡、保本微利的原則”，這意味著商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)更多的是遵循政策目標(biāo)并履行商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任，而不同于一般業(yè)務(wù)追求利潤(rùn)最大化的運(yùn)營(yíng)模式。在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的收支結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金返還資金。當(dāng)因?yàn)槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司分?jǐn)?。雖然政策性虧損的分擔(dān)機(jī)制體現(xiàn)了政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的公平性，但通常情況下，經(jīng)營(yíng)性虧損和政策性虧損難以區(qū)分，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)敞口⑦。
因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司在運(yùn)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，往往只是扮演了業(yè)務(wù)結(jié)算平臺(tái)的角色。由于受到政策和市場(chǎng)環(huán)境的限制，商業(yè)保險(xiǎn)公司在優(yōu)化業(yè)務(wù)模式和提升服務(wù)效率方面缺乏足夠的動(dòng)力，這顯然不符合市場(chǎng)化的效率優(yōu)先守則。未來(lái)，隨著醫(yī)療保障體制和機(jī)制的不斷完善，以及政府和市場(chǎng)職能的進(jìn)一步理順，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)必然會(huì)面臨著效率提升的要求。
第三，多層次醫(yī)療保障體系有序銜接的挑戰(zhàn)。在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)扮演著至關(guān)重要的角色，它構(gòu)成了整個(gè)醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)和首要防線。基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)為參保人員提供基礎(chǔ)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，確保了廣泛覆蓋和基本保障，是所有報(bào)銷(xiāo)流程的起點(diǎn)和核心。大病保險(xiǎn)則在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，針對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充保障，進(jìn)一步減輕患者的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。商業(yè)健康保險(xiǎn)則由個(gè)人自愿購(gòu)買(mǎi)，提供比基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)更加多樣化和個(gè)性化的保障選擇。多層次醫(yī)療保障體系相互銜接、互為補(bǔ)充，遵循“基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷(xiāo)、大病保險(xiǎn)隨后跟進(jìn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)最后補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)”的遞進(jìn)式報(bào)銷(xiāo)原則。
因此，大病保險(xiǎn)既要作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障，又要做好與商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接，以盡可能地填補(bǔ)居民的醫(yī)療費(fèi)用保障空白。從現(xiàn)階段我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)施來(lái)看，各地區(qū)大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中存在統(tǒng)籌層次、籌資來(lái)源和待遇水平的較大差異。在統(tǒng)籌層次方面，多數(shù)地區(qū)實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌方式，少數(shù)地區(qū)采取省級(jí)統(tǒng)籌方式。這種差異導(dǎo)致不同地區(qū)的大病保險(xiǎn)在覆蓋范圍、資金池的規(guī)模以及風(fēng)險(xiǎn)分散能力上存在顯著差異，進(jìn)而影響了大病保險(xiǎn)的保障水平和可持續(xù)性。在籌資來(lái)源方面，多數(shù)地區(qū)來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接劃撥，部分地區(qū)允許個(gè)人單獨(dú)繳費(fèi)以選擇不同待遇水平的大病保險(xiǎn)。在待遇水平方面，不同地區(qū)的大病保險(xiǎn)起付線、賠付比例和賠付限額同樣存在差異。這些差異會(huì)導(dǎo)致患者在異地就醫(yī)等方面存在同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接斷層。此外，大病保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保障，與商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接還有待探索。當(dāng)前，商業(yè)健康保險(xiǎn)包括城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）、普通商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的產(chǎn)品尚未與大病保險(xiǎn)形成有效的銜接機(jī)制，僅僅是在賠付端要求商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后進(jìn)行賠付，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)等方面缺少協(xié)同機(jī)制。
未來(lái)多層次醫(yī)療保障體系的完善需要形成各層次之間緊密相連的高效協(xié)同、多方共治的支付體系。這一體系并非報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的簡(jiǎn)單疊加，而是要通過(guò)建立完整的合作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)院、患者等各方之間的緊密配合與良性互動(dòng)，從而優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率，最終服務(wù)于一個(gè)更加公平、有效、可持續(xù)的醫(yī)療市場(chǎng)。在這樣的機(jī)制下，患者能夠享受到更加全面、便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療體系也能在保障民生福祉的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)自身的健康穩(wěn)定發(fā)展。
推進(jìn)完善大病保險(xiǎn)制度的建議
一是做好高額醫(yī)療費(fèi)用保障應(yīng)對(duì)機(jī)制。高額醫(yī)療費(fèi)用保障應(yīng)對(duì)機(jī)制包括“由淺及深”的多層含義，一方面，大病保險(xiǎn)提供基礎(chǔ)的資金保障，另一方面，大病保險(xiǎn)匯同其他層次保障制度合力所催生的議價(jià)能力能夠?qū)Ω哳~醫(yī)療費(fèi)用的膨脹起到調(diào)控作用。多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)職能是降低較高的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)作為專(zhuān)門(mén)針對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的保障制度，需要研判醫(yī)療費(fèi)用上漲與大病保險(xiǎn)基金結(jié)余的匹配程度，從籌資水平、統(tǒng)籌層次、資金來(lái)源等方面及時(shí)調(diào)控，保證大病保險(xiǎn)基金對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的保障機(jī)制良好運(yùn)行。
多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)目標(biāo)是要在降低個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，通過(guò)支付議價(jià)機(jī)制對(duì)整個(gè)醫(yī)療與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極影響；在促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲。從市民醫(yī)療支出的形成出發(fā)，整個(gè)鏈條緊密關(guān)聯(lián)著生物醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)銷(xiāo)售、醫(yī)院的藥品納入、醫(yī)生的診療決策以及市民的支付意愿多個(gè)維度，其中涉及到生物醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)意愿、研發(fā)水平和銷(xiāo)售能力，醫(yī)院藥品納入和藥品管理，醫(yī)生診斷和用藥評(píng)估等多個(gè)環(huán)節(jié)，最終落腳到需求端患者的支付意愿和購(gòu)買(mǎi)行為，共同構(gòu)成了完整的醫(yī)療服務(wù)。只有當(dāng)患者支付意愿形成時(shí)，藥品和醫(yī)療服務(wù)方可真正被供給。因此，從支付端切入醫(yī)療的整個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供給具有決定性作用。當(dāng)前，在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)勢(shì)的議價(jià)能力，正在通過(guò)集中采購(gòu)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)等多種支付方式改革，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠更有效地控制成本，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)質(zhì)量。這種議價(jià)能力的提升，不僅降低了醫(yī)療服務(wù)的總體費(fèi)用，還促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。而其他層次保險(xiǎn)的議價(jià)能力存在明顯的不足，難以形成“以量換價(jià)”的議價(jià)優(yōu)勢(shì)，因此形成多方支付合力，共同調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲顯得尤為重要。
二是優(yōu)化大病保險(xiǎn)經(jīng)辦模式。當(dāng)前，我國(guó)大病保險(xiǎn)存在商業(yè)化運(yùn)作但不滿足“市場(chǎng)化主體追求效率”的矛盾，主要體現(xiàn)在大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)不符合市場(chǎng)追求利潤(rùn)最大化的要求，削弱了大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的效率。大病保險(xiǎn)的遴選機(jī)制和服務(wù)購(gòu)買(mǎi)模式在一定程度上影響了商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)效率。就承保周期而言，當(dāng)前我國(guó)普遍采用三年一期的遴選模式，在一定程度上有助于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真優(yōu)化業(yè)務(wù)，但同樣使得大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏業(yè)務(wù)連續(xù)性，無(wú)論是參保主體信息的對(duì)接，還是各公司管理運(yùn)營(yíng)模式的差異，都加劇了不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間管理運(yùn)營(yíng)差異帶來(lái)的銜接難題，無(wú)形中增加了大病保險(xiǎn)運(yùn)行的摩擦成本。此外，該模式還可能誘發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)管理局限性及短視行為。面對(duì)有限的任期，商業(yè)保險(xiǎn)公司可能更多的是追求“完成”而不是“完美”，這顯然不利于大病保險(xiǎn)的穩(wěn)健發(fā)展?？梢酝ㄟ^(guò)延長(zhǎng)商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)周期，在政府部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共同設(shè)定起付線、賠付比例、賠付限額后，在一個(gè)較長(zhǎng)的周期內(nèi)要求商業(yè)保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧，統(tǒng)一結(jié)算，形成大病保險(xiǎn)基金的累積。在這樣一個(gè)較長(zhǎng)的運(yùn)營(yíng)周期內(nèi)，不僅有助于減少短期波動(dòng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的影響，還能夠促進(jìn)大病保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期累積與穩(wěn)健增長(zhǎng)。累積的大病保險(xiǎn)基金能夠?yàn)槲磥?lái)的大病賠付提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也為商業(yè)保險(xiǎn)公司在客戶健康管理領(lǐng)域的進(jìn)一步投入提供了可能，通過(guò)將累積的基金轉(zhuǎn)化為客戶健康管理資金，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司為客戶提供針對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的健康管理服務(wù)，包括早期篩查、疾病預(yù)防教育、康復(fù)指導(dǎo)等，幫助客戶降低患病風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。此外，通過(guò)數(shù)據(jù)分析與挖掘，商業(yè)保險(xiǎn)公司還可以識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)群體，為他們提供更加個(gè)性化的健康管理方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)與預(yù)防。
服務(wù)購(gòu)買(mǎi)模式方面，我國(guó)目前所采取的“盈利返還，政策性虧損共擔(dān)”的機(jī)制需要進(jìn)行更多的探索和優(yōu)化，需要在遵循收支平衡、保本微利的原則下探索出一種符合我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式的購(gòu)買(mǎi)方案。例如，政府部門(mén)通過(guò)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司固定的管理費(fèi)用和業(yè)務(wù)激勵(lì)，使商業(yè)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，更加注重服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。在這種模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司將不再單純追求保費(fèi)收入的增長(zhǎng)，而是將更多精力投入到優(yōu)化服務(wù)流程、加強(qiáng)信息化建設(shè)以及深化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作等方面。這將有助于構(gòu)建一個(gè)更加高效、便捷、透明的大病保險(xiǎn)服務(wù)體系，讓廣大患者能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。隨著2024年9月《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》的出臺(tái)，表明保險(xiǎn)業(yè)在持續(xù)做好大病保險(xiǎn)服務(wù)保障的要求下還需要探索出更多高質(zhì)量的運(yùn)營(yíng)模式和服務(wù)方式。
三是建立完善多層次醫(yī)療保障體系銜接機(jī)制。在當(dāng)前的醫(yī)療保障體系中，大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，對(duì)于緩解因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，如何做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的銜接，成為提升醫(yī)療保障效率和公平性的關(guān)鍵。一方面，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)向省級(jí)統(tǒng)籌的推進(jìn)，大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次也需要相應(yīng)提升，以實(shí)現(xiàn)兩者的緊密銜接。省級(jí)統(tǒng)籌有助于統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，確?；颊咴谌》秶鷥?nèi)都能享受到一致的保障待遇。此外，提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，可以增強(qiáng)資金的使用效率和風(fēng)險(xiǎn)分散能力，為大病患者提供更穩(wěn)定的報(bào)銷(xiāo)預(yù)期。另一方面，針對(duì)新市民和人員流動(dòng)帶來(lái)的異地就醫(yī)問(wèn)題，需要制定更加靈活的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策。《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國(guó)普通門(mén)急診、門(mén)診慢特病及住院異地就醫(yī)2.43億人次，異地就醫(yī)費(fèi)用7111.05億元。通過(guò)建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算，減少患者先行墊付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，提高報(bào)銷(xiāo)的便捷性。在與商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接方面，大病保險(xiǎn)可以發(fā)揮引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與大病保險(xiǎn)相銜接的補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品。政府可以通過(guò)政策激勵(lì)和市場(chǎng)機(jī)制，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，滿足不同人群的個(gè)性化需求。同時(shí)，建立信息共享機(jī)制，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠及時(shí)獲取患者的醫(yī)保信息，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，提高服務(wù)效率。
整體來(lái)講，面對(duì)著人口結(jié)構(gòu)變化、人員流動(dòng)加劇、醫(yī)療費(fèi)用上漲、國(guó)家現(xiàn)代化水平提高，探討優(yōu)化多層次醫(yī)療保障體系中每個(gè)層次的運(yùn)營(yíng)模式和效率，做好各層次之間的銜接與協(xié)同，充分發(fā)揮各層次合力降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題和必然要求。在理順大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制、待遇水平、實(shí)際操作的基礎(chǔ)上，更為重要的是依托多層次醫(yī)療保障體系形成多方支付機(jī)制，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險(xiǎn)等多種渠道，分散單一支付來(lái)源的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性，確保在面臨重大公共衛(wèi)生事件或經(jīng)濟(jì)波動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保障能夠持續(xù)穩(wěn)定地為民眾提供必要的支持。
（作者為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、教授、博導(dǎo)）
【注：本文系上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃一般課題“上海健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助機(jī)制、完善應(yīng)急救助機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2020BJB018）最終成果之一】
【注釋】
①《梁萬(wàn)年：到2017年要建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度》，中國(guó)政府網(wǎng)，2015年7月24日。
②《10年來(lái)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付超7000萬(wàn)人》，新華網(wǎng)，2024年1月3日。
③《2023年我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)惠及1156萬(wàn)人》，新華網(wǎng)，2024年4月3日。
④《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展 助力中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)——李云澤在第十五屆陸家嘴論壇開(kāi)幕式上的主題演講》，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局網(wǎng)站，2024年6月19日。
⑤許多、王香真、傅虹橋：《人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)的影響——基于多維因素分解法的分析》，《人口研究》，2024年第4期，第69—83頁(yè)。
⑥樂(lè)章、秦習(xí)崗：《人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)——基于醫(yī)療費(fèi)用集中度和持續(xù)性的視角》，《人口研究》，2021年第5期，第104—116頁(yè)。
⑦馮鵬程：《大病保險(xiǎn)十年：政策演進(jìn)、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及規(guī)范完善》，《上海保險(xiǎn)》，2024年第1期，第33—38頁(yè)。
責(zé)編/謝帥 美編/李祥峰
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