【編者按】人口老齡化是全球性的重大挑戰(zhàn)。當前，我國已經(jīng)步入深度老齡化社會，根據(jù)《銀發(fā)經(jīng)濟藍皮書:中國銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展報告(2024)》預測，2030年前后我國將進入“超級老齡化社會”。人口老齡化不斷加深導致人口勞動供養(yǎng)率持續(xù)提高，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出和醫(yī)保費用支出均呈上漲趨勢，在世界范圍內(nèi)，醫(yī)療和財政體系的改革成為應對這一挑戰(zhàn)的關鍵舉措。本專題分別從我國實踐和日本經(jīng)驗出發(fā)，聚焦我國醫(yī)保支付方式改革的歷程與趨勢，介紹日本應對超級老齡化的醫(yī)療與財政改革經(jīng)驗，旨在從國內(nèi)和國際視角探討老齡化背景下如何提升醫(yī)療與財政資源的配置質(zhì)效，以期為相關領域的研究和政策制定提供有益的參考借鑒。
鄭秉文：我國醫(yī)保支付方式改革：現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與趨勢
胡澎：直面超級老齡化：日本醫(yī)療與財政體系改革及啟示
【摘要】當前，我國已基本實現(xiàn)DRG/DIP付費統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低群眾就醫(yī)費用時間成本、提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效和可持續(xù)性等方面發(fā)揮了積極作用。但醫(yī)保支付改革的專業(yè)性強、復雜度高，深化改革、提質(zhì)增效還面臨多重挑戰(zhàn)?；趯︶t(yī)保支付方式改革的歷程和現(xiàn)狀、趨勢和意義的全面論述，本文對我國推進DRG/DIP付費進程中存在的問題和挑戰(zhàn)進行深入分析，并在借鑒國外實施DRG經(jīng)驗教訓基礎上，對完善和提高DRG/DIP質(zhì)效提出政策建議。
【關鍵詞】醫(yī)保支付方式 DRG付費 DIP付費 “三醫(yī)”聯(lián)動改革 【中圖分類號】F842.684 【文獻標識碼】A
2024年7月，黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》強調(diào)：“深化醫(yī)保支付方式改革”。醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保障制度體系的核心機制之一。實施醫(yī)保支付方式改革，是黨中央國務院對深化醫(yī)療保障制度改革作出的重要決策部署，也是推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革）協(xié)同發(fā)展的必然要求。自1999年1月正式實施社會醫(yī)療保險制度以來，我國的醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了從“后付制”向“預付制”轉(zhuǎn)變的過程。2019年以來先后啟動了住院費用按疾病診斷相關分組付費（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）為主的改革，逐漸替代按服務項目付費的傳統(tǒng)支付方式。2024年，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃順利收官，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)DRG/DIP的全覆蓋。
目前，以DRG/DIP為主的多元復合式醫(yī)保支付制度基本形成，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低群眾就醫(yī)負擔、提高醫(yī)保基金使用質(zhì)效和可持續(xù)性等方面發(fā)揮了積極作用。例如，2024年全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%，基金總支出2.97萬億元，同比增長5.5%，支出過快增長勢頭有所遏制，全年統(tǒng)籌基金當期結(jié)余0.47萬億元，歷年累計結(jié)存3.87萬億元，醫(yī)?；鸸芾碣|(zhì)效明顯提升。同時，全國基本醫(yī)保門診結(jié)算達67億人次，同比增長19%?；仡?018年至2024年，基本醫(yī)?；鹂偸杖?9.9萬億元，支出16.56萬億元；統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元，為全體人民生命健康提供了有利保障。
2024年，針對近期以來反映的臨床訴求，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)意見基礎上，為最大限度地體現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療“相向而行、協(xié)同前行”的改革理念和價值導向，發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，重點對13個學科以及聯(lián)合手術和復合手術問題進行了優(yōu)化完善，要求各統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組在2025年3月底之前投入實際運作。在醫(yī)保支付方式DRG/DIP改革升級的重要節(jié)點，對我國支付方式改革的現(xiàn)狀和存在的問題進行系統(tǒng)梳理，借鑒國際上DRG支付方式改革最新做法，回應群眾的社會關切，讓支付方式更加貼近臨床實際，探討改革中面臨的挑戰(zhàn)及應對策略，對于持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革有重要意義。
從四大驅(qū)動因素看醫(yī)保支付方式改革的大勢所趨
從全球范圍看，在過去半個多世紀里，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出和醫(yī)保費用支出均呈上漲趨勢。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界銀行的數(shù)據(jù)，2000年全球醫(yī)療衛(wèi)生支出的GDP占比為8.62%，2021年提高到10.36%；同期人均支出從475美元提高到1260美元，政府財政性人均醫(yī)療保健衛(wèi)生支出從273美元增加到793美元。
我國衛(wèi)生總費用和醫(yī)保支出規(guī)模同樣呈現(xiàn)出不斷上漲的趨勢，尤其醫(yī)保支出規(guī)模增長十分明顯。2009年我國衛(wèi)生總費用支出17542億元，占當年GDP33.5萬億元的5.2%，2023年增加到90576億元，占GDP比例提高到7%。2009年至2023年，我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用年均增長率均超過12%，明顯高于同期GDP增速。由于我國醫(yī)保制度建立較晚，醫(yī)保支出增長更加明顯：2009年我國醫(yī)保制度（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）支出2797億元，僅占GDP的0.8%，2023年醫(yī)保支出高達2.82萬億，占GDP比重陡然提高到2.2%。
衛(wèi)生總費用和醫(yī)保支出不斷提高的原因是綜合性的，其中最主要的驅(qū)動因素有四：
一是人口老齡化不斷加深導致人口供養(yǎng)率持續(xù)提高和制度潛在支持率顯著降低。根據(jù)聯(lián)合國發(fā)布的2024年版《世界人口展望》的數(shù)據(jù)，在過去半個世紀里發(fā)達國家人口的零歲組壽命預期從1970年的70.6歲提高到2023年的79.9歲，提高了將近10歲；65歲組壽命預期從14.5歲提高到20.0歲；同期，65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龔?.9%提高到20.2%，意味著人口發(fā)展從“老齡化階段”跨越到“超級老齡化社會”；潛在支持率（20—64歲人口與65歲及以上人口的比值）從5.7下降至2.9。對醫(yī)保制度而言，發(fā)達國家人口老齡化這些指標明顯的變化說明，在醫(yī)保制度中，勞動年齡人口的負擔日益加重，老年人比例逐漸提高，醫(yī)保支出壓力顯著增加，且老年人口占比越高，醫(yī)保基金支付壓力越大。例如，中國職工醫(yī)保制度2023年在職職工參保人數(shù)是2.7億人，退休職工1.0億人，制度支持率是2.71。但是，在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用中，占比僅為27%的退休職工卻占用了全年費用的57%。中國老齡化發(fā)展迅速，根據(jù)《銀發(fā)經(jīng)濟藍皮書：中國銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展報告(2024)》預測，2030年前后中國將進入“超級老齡化社會”。2023年65歲及以上老年人口2.17億，到2035年和2050年將分別達到3.13億和3.90億，2050年80歲及以上人口將達1.32億，是2023年3492萬人的將近4倍。
二是醫(yī)療科學技術水平和先進醫(yī)療設備迭代更新加速導致醫(yī)療通脹率居高不下。醫(yī)療通脹率是指在一定時期內(nèi)，與醫(yī)療相關的商品和服務（如藥品、診療費、住院費、保險費用、醫(yī)療器械等）價格的年度增長率，表示醫(yī)療服務和產(chǎn)品價格的上漲速度。在過去十幾年里，從全球平均水平和絕大部分國家來看，一般來說醫(yī)療通脹率普遍高于經(jīng)濟通脹率，尤其中國醫(yī)療通脹率處于高位，但經(jīng)濟通脹率很低，醫(yī)療通脹率的敏感性和反差顯得更大，且中國的醫(yī)療通脹率高于很多發(fā)達國家。根據(jù)全球領先的人力資源顧問公司美世達信最新發(fā)布的《2025年全球健康趨勢報告》，2023年和2024年中國醫(yī)療通脹率分別為13.5和9.0%，處于高位，高于很多發(fā)達國家和發(fā)展中國家。例如，加拿大這兩年的數(shù)據(jù)分別是9.0%和9.0%，美國是5.2%和5.2%，韓國是7.8%和7.6%，澳大利亞是2.9%和3.0%，法國是4.6%和3.1%，西班牙是8.4%和9.3%，瑞典是7.0%和8.0%。推動醫(yī)療通脹率高企的因素首先是人口老齡化（糖尿病、心腦血管疾病等慢病需求增加），其次就是醫(yī)療技術進步和新藥創(chuàng)新藥成本提高，例如，高值耗材、高端設備（如MRI）、醫(yī)療器械、靶向療法、創(chuàng)新藥物、基因療法、免疫療法（如CAR-T細胞療法）、質(zhì)子重離子放療等創(chuàng)新醫(yī)療技術的應用成本不斷提高，其中有的前沿技術研發(fā)成本極高，導致初期治療費用大幅攀升。
三是疾病譜正在發(fā)生深刻變化并為衛(wèi)生總費率和醫(yī)保支出帶來壓力。在人口老齡化不斷加劇、醫(yī)學不斷進步、生活方式已然轉(zhuǎn)變、生態(tài)環(huán)境出現(xiàn)變化、經(jīng)濟全球化加速等多種因素的共同作用下，在過去幾十年里，包括我國在內(nèi)的全球疾病譜悄然發(fā)生變化。疾病譜主要有兩個變化，即從傳染病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，心腦血管和惡性腫瘤等慢病上升到突出位置； 傳統(tǒng)傳染病向新發(fā)傳染病轉(zhuǎn)變并開始跨區(qū)域傳播，且在全球范圍內(nèi)加速了病原體傳播。就目前來看，疾病譜發(fā)生的兩個主要變化是當前各國醫(yī)保體系面臨的主要挑戰(zhàn)，反映的是人類社會發(fā)展與自然環(huán)境的動態(tài)博弈。一方面，天花、麻疹、結(jié)核和瘧疾等傳統(tǒng)傳染病的發(fā)病率和死亡率顯著下降；另一方面，心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾?。∟CDs）需長期治療，終身用藥，新發(fā)傳染性疾病的突發(fā)性和擴散性帶來不確定性，疾病譜的這兩大變化成為國民健康的主要威脅。以惡性腫瘤發(fā)病率為例，在癌癥譜系的變化中，肺癌、肝癌、胃癌等仍處高發(fā)狀態(tài)，隨著抗癌藥不斷納入醫(yī)保目錄，醫(yī)療支出自然大幅上升。
四是我國醫(yī)保制度正處于擴張期，醫(yī)保目錄持續(xù)擴容與報銷水平不斷提高。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持盡力而為、量力而行，在發(fā)展中保障和改善民生是中國式現(xiàn)代化的重大任務，在醫(yī)保制度改革中主要體現(xiàn)在兩個方面，即動態(tài)擴大醫(yī)保目錄和擴大享受待遇的參保人員覆蓋范圍。擴大醫(yī)保目錄是提高醫(yī)保覆蓋病種和藥品范圍的主要表現(xiàn)，自2000年發(fā)布第一版“醫(yī)保藥品目錄”以來，為實現(xiàn)目錄的優(yōu)化，調(diào)整周期從早期最長的八年縮短到目前每年調(diào)整一次，并已連續(xù)調(diào)整7年，每年都有新藥品、新技術、新耗材納入進來，累計有835種藥品新增進入目錄，藥品目錄總數(shù)達3159種，其覆蓋病種范圍持續(xù)擴大，“藥籃子”不斷升級：一是向罕見病患者傾斜，累計納入90余種罕見病治療藥物；二是及時把新藥好藥納入目錄，創(chuàng)新藥新增數(shù)量越來越多，在2024年新增的91種藥品中有90個是5年內(nèi)新上市品種，其中38個是“全球新”的創(chuàng)新藥；三是參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員可享有生育醫(yī)療待遇保障；四是為完善生育支持政策，輔助生殖項目逐漸納入醫(yī)保。擴大享受待遇的參保人員覆蓋范圍是醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的另一個主要指標，其中，門診費用和住院費用的報銷比例均穩(wěn)中有升，尤其居民醫(yī)保的待遇水平和享受待遇的參保人員覆蓋范圍顯著提高。2023年，參加居民醫(yī)保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長21.1%。2023年，居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費用19581.56億元，比上年增長19.4%。居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例68.1%。
在上述四大因素驅(qū)動下，大多數(shù)國家衛(wèi)生費用和醫(yī)保支出面臨不斷上漲的巨大壓力，多國采取了很多改革舉措，其中最主要的有兩大項，即改革醫(yī)保支付方式和引入戰(zhàn)略購買機制。早在上世紀中葉，發(fā)達國家就開始探索醫(yī)保支付方式改革。20世紀70年代DRG誕生于美國高等學府，為控制醫(yī)療費用過快的增長，1983年美國老年醫(yī)療保險（Medicare）將其引入①。由于DRG的控費效果受到肯定，一些國家開始嘗試采用，也有些國家對其進行本土化改良，于是，DRG在發(fā)達國家和轉(zhuǎn)型國家紛紛“落戶”。目前，約有50多個國家正式建立起DRG網(wǎng)絡機制，還有十幾個國家正在局部試驗過程之中。
綜上，在世界范圍內(nèi)，醫(yī)?？刭M和支付方式改革是一個大趨勢，DRG是目前國際上最為流行、覆蓋國家數(shù)量最多的主流醫(yī)保支付方式。
我國醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀與重要意義
我國職工醫(yī)保制度建立于1998年，1999年初啟動。醫(yī)保制度建立之初我國就邁入了人口老齡化的門檻，同時開始積極探索適合國情的醫(yī)保支付方式，至今經(jīng)歷了按服務項目付費、按病種收付費、按服務單元付費、總額控制、DRG和DIP等六種主要支付方式。其中，按服務項目付費的覆蓋面最廣，在各地普遍應用；其次是總額控制，至2019年總額控制支付方式已覆蓋全國近98%的統(tǒng)籌地區(qū)；按服務單元付費和按病種收付費在半數(shù)以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了實踐，但覆蓋病種較為有限；DRG和DIP是我國當前新一輪支付方式改革的兩種主流支付方式。六種醫(yī)保支付方式特點各異。
第一，按服務項目付費。按服務項目付費是最基本、應用最廣泛的醫(yī)療費用結(jié)算方式，也是醫(yī)療保險制度建立初期普遍采用的付費方式?；颊呓邮茚t(yī)療服務后，按照實際發(fā)生的服務項目計算醫(yī)療費用總額，并按醫(yī)保規(guī)定的報銷政策確定醫(yī)保和患者的分擔金額。該支付方式計費簡單、便于對賬，利于醫(yī)療機構(gòu)新技術項目的推廣應用，但對患者醫(yī)療費用的管控力度不足，存在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員通過誘導患者過度檢查、過度治療而增加醫(yī)療費用的風險。
第二，總額控制?？傤~控制即在年度基金預算的基礎上，綜合考慮物價水平、醫(yī)療技術發(fā)展及各類支出風險等因素，統(tǒng)籌確定區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)年度使用醫(yī)?；鸬目刂祁~度，將總額控制指標細化分解到每家定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，并設置“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束辦法。該支付方式可與其他支付方式疊加，有效控制醫(yī)療費用的總規(guī)模，但在總控指標的制定、與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判等方面存在較大難度，同時，易出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)以指標不足為由拒收患者的情況。
第三，按服務單元付費。按服務單元付費是指將醫(yī)療費用劃分為固定的服務單元（如床日）并確定每個服務單元的支付標準，醫(yī)保結(jié)算時按照服務單元的數(shù)量計算基金支付金額，而不再按照患者實際發(fā)生的費用計算。該支付方式多被用于精神類疾病、長期護理、康復治療、安寧療護等治療周期較長且各服務單元的費用相對穩(wěn)定的病種，優(yōu)點是便于操作和管理，且對每個固定的服務單元的醫(yī)療費用可起到一定的控制作用，但在未對服務單元數(shù)量作出明確規(guī)定的情況下，存在醫(yī)療機構(gòu)延長住院時間以增加結(jié)算金額的問題，且由于服務單元付費標準固定而患者病情輕重程度不同，醫(yī)療機構(gòu)可能存在推諉重癥患者的傾向。
第四，按病種收付費。按病種收付費意指單病種付費，是指以病種為單位將醫(yī)療費用打包后由醫(yī)保和患者分擔的支付方式。醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)納入按病種收付費管理的病種收治病例的次均費用，確定各病種的醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)保和患者分擔的比例，從而得出醫(yī)保和患者各自應負擔的金額，以包干的方式支付給醫(yī)療機構(gòu)。該支付方式有利于引導醫(yī)療機構(gòu)控制診療成本，但由于支付標準固定，醫(yī)療機構(gòu)可能出現(xiàn)推諉重癥、服務不足等問題。同時，由于對不同嚴重程度的患者均按同一標準收費，容易引發(fā)輕癥患者的不滿。
第五，DRG支付方式。DRG支付方式按照疾病診斷、治療方式、疾病嚴重程度等將病例劃分為若干分組，組內(nèi)病例病癥相似、資源消耗相近，并根據(jù)劃入各病組的歷史病例數(shù)據(jù)測算病組的支付標準，以此與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算（患者的費用結(jié)算仍按項目進行）。該支付方式有利于引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療操作、降低診療成本、提升基金使用質(zhì)效。準確、完整的病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單是DRG支付的重要依據(jù)，因此，DRG支付對醫(yī)療機構(gòu)的診療技術規(guī)范化和信息化程度要求較高。同時，有效監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)可能出現(xiàn)的高套病組、分解住院、低標入院等違規(guī)行為，需進一步提高醫(yī)保部門的監(jiān)管能力。另外，由于DRG不精確到具體手術操作，可能存在使用高新技術項目的病例由于費用超支，醫(yī)院出現(xiàn)較大虧損的情況，在支持新技術應用方面需要建立特殊機制，對醫(yī)保管理能力的要求較高。
第六，DIP支付方式。DIP支付方式為中國原創(chuàng)，其主要做法是利用大數(shù)據(jù)技術將統(tǒng)籌地區(qū)一定時期內(nèi)（一般是啟動DIP前三年）的病例按照“主要診斷+手術操作”的組合形式進行聚類，形成若干DIP病種并根據(jù)病種次均費用測算病種分值，以此與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算（患者的費用結(jié)算仍按項目進行）。與DRG相比，DIP強調(diào)對臨床數(shù)據(jù)的客觀統(tǒng)計，窮盡所有主要診斷與手術操作的組合形式，并在此基礎上聚類形成核心病種和綜合病種，病種劃分更為細致，對新技術的接受度更高，有利于引導醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療成本，對醫(yī)療機構(gòu)的病案首頁和信息化程度要求低于DRG，在臨床診療和信息化程度不夠發(fā)達的中小城市更易推行。但該模式同樣對醫(yī)保部門的監(jiān)管提出更高要求，需有效監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題，如高套病種、分解住院、低標入院等，以提高結(jié)算點數(shù)，獲取更大的基金份額。另外，DIP病種數(shù)量較多，對醫(yī)保管理帶來挑戰(zhàn)。
上述六種支付方式在醫(yī)保費用管控能力上各有利弊，在我國醫(yī)保制度中都曾或正在發(fā)揮重要作用，目前形成了DRG/DIP、按服務項目、按服務單元等多種付費方式并用的多元復合支付方式格局。在這輪支付方式改革中，國家制訂了三年行動計劃，其目標是到2024底實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP全覆蓋，到2025年底實現(xiàn)所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP全覆蓋。推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式全覆蓋是深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革、引導醫(yī)療資源優(yōu)化配置、控制費用支出規(guī)模的核心舉措之一，對醫(yī)、保、患三方都具有重要意義。
DRG/DIP改革對醫(yī)、保、患三方行為影響分析
DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的目的，說到底是為了提高醫(yī)?；鸬氖褂觅|(zhì)效，既要保障患者的治療效果、降低其醫(yī)療費用負擔，又要加強對醫(yī)療費用的管理，尋求一個更具性價比的醫(yī)療服務平衡點。在醫(yī)保支付方式的介入下，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)?；?、參保人作為醫(yī)療行為的三個主要參與方的行為必然也會受到影響。
第一，對醫(yī)療機構(gòu)的運營理念和管理制度的影響?；踞t(yī)?；鹪卺t(yī)療機構(gòu)收入中占據(jù)重要地位，根據(jù)相關統(tǒng)計資料測算，2022年全國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療收入為4.19萬億元，基本醫(yī)療保險基金支出2.46萬億元，醫(yī)?；鹬С稣坚t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入的58.73%。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)?；鸩粌H是其收入的主要來源之一，同時也通過影響參保人的就醫(yī)意向和消費行為對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收入產(chǎn)生進一步影響。醫(yī)療機構(gòu)通過設置院內(nèi)績效管理制度等管理措施，對醫(yī)務人員的診療行為造成影響，從而自上而下地落實其運營理念。例如，為了實現(xiàn)長遠發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)可能通過提升診療技術水平、優(yōu)化服務流程、擴大收治規(guī)模等多種方式，從提高醫(yī)療服務質(zhì)量和增加患者數(shù)量兩個方面入手，綜合提高醫(yī)療收入。這種管理策略有利于醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展，但如何提高技術、擴大規(guī)模，對醫(yī)療機構(gòu)管理制度改革來說，是一個重要課題。
第二，對醫(yī)保部門的政策導向和監(jiān)管力度的影響。對醫(yī)保部門來說，提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效需有針對性地合理設置政策導向，使提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效與各方利益相統(tǒng)一，從而引導各方在滿足自身需求的同時，實現(xiàn)控制醫(yī)療費用、保障治療效果、節(jié)約醫(yī)保基金的目的，達到“激勵相容”的效果。比如，對一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)設置逐級降低階梯式住院費用報銷比例，引導參保人根據(jù)病情選擇合適的機構(gòu)就醫(yī)，促進分級診療的實施。又如，將參保人的醫(yī)療消費與健康收益掛鉤，從而引導參保人更加理性地使用醫(yī)療服務，避免醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M。在政策引導的同時，醫(yī)保部門通過開展執(zhí)法檢查，加強醫(yī)保基金全流程監(jiān)管，嚴厲查處醫(yī)療機構(gòu)和參保人的違法違規(guī)行為，減少“跑冒滴漏”，提高基金使用效率。另外，保持藥品和醫(yī)療器械集中采購的常態(tài)化，通過規(guī)模效應和市場競爭機制，尋求價格的最大優(yōu)惠空間，這是醫(yī)保部門將其與支付方式改革相結(jié)合、同步推進的自然邏輯結(jié)果。
第三，對參保人降低醫(yī)療負擔與滿足醫(yī)療需求多樣化的影響。病患作為參保人也是一個“理性人”，在醫(yī)保目錄、集中采購、支付方式的制度框架內(nèi)，他們普遍希望實現(xiàn)個人消費的效用最大化，獲得最多和最優(yōu)的醫(yī)療服務，獲得最好的藥品和耗材。就醫(yī)過程中，參保人對于醫(yī)保目錄（特別是甲類）內(nèi)的藥品、耗材和醫(yī)療服務項目，一般接受程度較高；也有病患為了獲得更高的報銷比例，鉆“搭車檢查”和“掛床住院”的漏洞。對于這些問題，DRG/DIP可以有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，降低病患費用負擔。但與此同時，也的確存在一部分病患屬于復雜危重癥、使用新藥耗新技術、多學科聯(lián)合診療等情況，不適合按DRG付費的病例，醫(yī)療機構(gòu)需要科學統(tǒng)籌和配置資源，發(fā)揮好特例單議機制作用，平衡好支付方式約束統(tǒng)一性與參保人醫(yī)療服務需求多樣性的關系。
國外醫(yī)保支付方式改革的趨勢及影響
當前，國外醫(yī)保支付方式改革大致有三個發(fā)展趨勢：第一個趨勢是DRG支付方式在中等收入國家方興未艾，受到的關注和使用的范圍正處于上升期。第二個趨勢是DRG在高收入國家醫(yī)保支付系統(tǒng)改革中的主流地位出現(xiàn)逐漸減弱的跡象。第三個趨勢是有些國家探索基于價值的醫(yī)保支付模式正在興起，比如捆綁支付（Bundled Payment）、按績效付費（Pay for Performance）、共享結(jié)余（Shared Savings）和風險分擔（Shared Risks）支付等。
世界銀行在其發(fā)布的《向DRG醫(yī)保支付方式的過渡—案例研究的經(jīng)驗教訓》研究報告中對九個國家進行了詳細分析②，指出他們引入DRG的主要目的是出于控制不斷上漲的醫(yī)療成本、提高效率和可持續(xù)性以及醫(yī)保支付透明度的需要。該報告認為，DRG可減少過度診療，美國醫(yī)保制度醫(yī)療費用增速在實施DRG的首年就從18%下降至3%，平均住院日也隨之下降。同時，該研究報告還認為，患者每次診療的金額上限是預先設定的，這個上限是基于以往的平均成本來確定的，而不是根據(jù)單個患者單次診療的實際成本來計算的；該報告認為，DRG的缺陷和風險在于“激勵醫(yī)院在每次入院時節(jié)省服務、患者過早出院以及挑選低成本患者”，由此，該研究報告建議各國應根據(jù)實際情況，建立一些“排除機制”。
歸納起來，根據(jù)國外學者的研究，DRG支付方式在一些國家的施行的確能夠發(fā)揮提高醫(yī)?；鸬氖褂觅|(zhì)效的功能，但在實施過程中也存在一些問題：一是難以應對支付水平過高的病例。為避免支付不足導致的意外后果，這些國家紛紛建立附加的“排除機制”。例如，德國對DRG型醫(yī)院的支付采用成本權(quán)重法，在計算每個DRG的成本權(quán)重時，會排除住院時間極長或極短的病例，以確保成本權(quán)重的合理性。二是對醫(yī)院的運營行為產(chǎn)生影響。有國外課題組通過建立數(shù)據(jù)庫對297個指標進行比對，發(fā)現(xiàn)DRG對醫(yī)院運營行為有較大影響，包括次均住院日、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源的利用等。三是可能不利于新技術和創(chuàng)新藥的應用。如對及時應用新技術和使用創(chuàng)新藥等存在一定負向激勵③。四是可能存在一定的公平性問題。有學者對希臘版的DRG研究發(fā)現(xiàn)，DRG不能充分適應患者的病情程度，可能會導致一些報銷不公平現(xiàn)象。
當前我國醫(yī)保支付方式改革面臨的挑戰(zhàn)
如前所述，在政策導向上我國醫(yī)保支付方式改革正在形成以DRG/DIP為主的多元復合模式，在政策目標上貼合臨床實際，有利于推動“三醫(yī)”聯(lián)動協(xié)同發(fā)展，降低患者費用負擔，提高醫(yī)療資源配置質(zhì)效和醫(yī)保基金使用質(zhì)效，使醫(yī)保基金、醫(yī)院、患者三方實現(xiàn)共贏。但由于疾病診療的復雜性和患者需求的多元性，從過程來看，我國的支付方式改革在政策細節(jié)、經(jīng)辦管理、宣傳解讀等三個層面還面臨一些挑戰(zhàn)。
第一，在政策細節(jié)層面，醫(yī)保支付機制需不斷提升與醫(yī)療實際的匹配度。一是建立支付方式改革政策與醫(yī)保待遇政策的協(xié)同機制，避免基金支出的壓力和矛盾集中在付費環(huán)節(jié)。二是針對不同醫(yī)療服務的特點和需求，科學制定區(qū)域總額分配和管理機制，避免因普通門診、門診慢特病、住院等病例分配機制不科學造成的區(qū)域總額不足問題。三是支付方式改革覆蓋面與異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)問題。目前，省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費用已經(jīng)逐步納入支付方式改革，但跨省異地就醫(yī)尚未納入改革范圍，加之異地就醫(yī)的就醫(yī)地監(jiān)管責任落實難，參保地通常在異地就醫(yī)費用結(jié)算中處于被動地位，目前對異地就醫(yī)費用有效管理還存在不足。
第二，在經(jīng)辦管理層面，新型支付方式對醫(yī)保部門管理能力提出更高要求。一是DRG/DIP支付方式對信息化的依賴程度較高，對基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量要求更嚴格。如果信息系統(tǒng)建設不夠完善、歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，可能會造成病種費用測算數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差。二是支付方式的高效推進需要醫(yī)保管理手段的迭代升級。在經(jīng)辦管理上需要進一步健全與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制，探索行之有效的協(xié)商模式；同時，高套分組、分解住院、低標入院等行為可能更加隱蔽，需要建立和完善以大數(shù)據(jù)分析為依托的智能監(jiān)管平臺，將執(zhí)法檢查的重心由按項目轉(zhuǎn)移到按病種分類上來。三是支付方式改革對醫(yī)保隊伍專業(yè)化水平提出較高要求。醫(yī)保支付方式改革涉及多個專業(yè)領域的知識，對醫(yī)保管理和執(zhí)法人員的專業(yè)素養(yǎng)要求較高。但目前很多地區(qū)的醫(yī)保隊伍存在專業(yè)人員配備不足、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等情況，難以對醫(yī)療機構(gòu)進行全方位、深層次的監(jiān)管。
第三，在宣傳解讀層面，政策宣貫解讀不到位導致理解和行為偏差。一是對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的宣教不到位。一些醫(yī)院的宣傳培訓針對的僅是醫(yī)保辦和醫(yī)務科等相關科室人員，直接面向醫(yī)務人員的政策宣傳和培訓不夠充分，由此造成醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)理解偏差及執(zhí)行不到位，仍沿用原來粗放的管理模式，次均費用明顯高于同級同類醫(yī)療機構(gòu)并由此導致虧損。二是對DRG/DIP大數(shù)平均的計算邏輯宣教不到位。個別醫(yī)療機構(gòu)忽略為疑難重癥、新藥新技術提供合理補償?shù)奶乩龁巫h機制，在次均費用上盲目內(nèi)卷，容易造成醫(yī)療服務質(zhì)量不高現(xiàn)象的發(fā)生。三是對于參保人員的宣教不到位。醫(yī)保支付方式改革關系到廣大參保人員的切身利益，但由于改革和政策體系較為復雜，宣傳解讀不夠全面清晰，一些參保人對改革的目的、內(nèi)容和成效缺乏了解，甚至存在誤解。
當前醫(yī)保支付方式改革的政策協(xié)同與優(yōu)化策略
習近平總書記指出：“改革是由問題倒逼而產(chǎn)生，又在不斷解決問題中得以深化”。支付機制是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿年P鍵機制。推進醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要，更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務的需要。在我國醫(yī)保支付方式改革過程中，如何使醫(yī)、保、患三方實現(xiàn)共贏，是需要不斷磨合的挑戰(zhàn)，正視并研究這些問題將有助于我們持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，探尋改革下一步的發(fā)展方向。
第一，推動政策協(xié)同，動態(tài)完善支付方式的政策機制。一是強化政策協(xié)同。待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管作為醫(yī)保制度的基礎性和關鍵性機制，共同構(gòu)成醫(yī)療保障供給的閉環(huán)，是密切關聯(lián)、不可分割的④，應加強與籌資、待遇、監(jiān)管等政策的協(xié)同，建立全面的醫(yī)保政策評估機制，提高醫(yī)保政策體系的平衡性和協(xié)調(diào)性。二是完善區(qū)域總額管理機制。充分調(diào)研本地疾病譜、醫(yī)療資源分布及技術水平等實際情況，合理劃分普通門診、門診慢特病和住院的醫(yī)?；痤~度。三是加快推動省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP改革，探索跨省異地就醫(yī)支付方式改革的可行路徑，盡快實現(xiàn)支付方式改革制度就醫(yī)人群全覆蓋。
第二，注重能力建設，提升醫(yī)保治理的精細化、專業(yè)化、智能化程度。一是加強信息化建設，加快國家支付方式管理子系統(tǒng)功能模塊的落地應用，提升基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障醫(yī)保結(jié)算的準確性和及時性，利用大數(shù)據(jù)和人工智能對醫(yī)?；鹆飨蚝歪t(yī)療服務行為進行實時監(jiān)控和預警。二是建立健全經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制，在核心參數(shù)設置和特殊病例處理等方面，充分吸收醫(yī)療機構(gòu)的合理化意見建議，全面推進、強化和完善中國版的排除機制即特例單議機制。三是提高醫(yī)保管理人員的專業(yè)能力，加強醫(yī)保工作人員和專家咨詢團隊兩個專業(yè)隊伍建設，鼓勵醫(yī)保工作人員參加學術交流、行業(yè)研討和課題研究，不斷提升醫(yī)保管理隊伍的專業(yè)化水平。
第三，強化宣傳解讀，增進各方溝通互信。首先，建立雙向溝通機制。搭建醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)、參保人之間的溝通平臺，設立咨詢熱線和意見反饋渠道，及時解答醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員在政策執(zhí)行中的問題，回應參保人的關切和訴求，增強各方對改革的認同感和支持度。其次，構(gòu)建立體宣傳矩陣。對社會上普遍關注的熱點問題應開展支付方式改革政策宣傳，充分利用微信公眾號、短視頻等新媒體平臺，制作生動有趣、貼近生活的宣傳內(nèi)容，吸引社會公眾關注。最后，優(yōu)化宣傳解讀內(nèi)容。鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)編制印發(fā)通俗易懂的醫(yī)保支付改革的解讀材料，將復雜的政策內(nèi)容簡單化，幫助社會公眾更好地理解改革政策，消除誤解和疑慮，為改革的深入推進營造良好的輿論環(huán)境。
（作者為中國社會科學院長城學者、世界社保研究中心主任、政府管理學院教授；中國社會科學院大學政府管理學院MPA研究生、山東省德州市醫(yī)療保障局韋瑋對本文亦有貢獻）
【注釋】
①Gavens M R .DRGs and PPS—Their Effect on Hospitals[J].Society of Nuclear Medicine,1989(17):16-22；Hafsteinsdottir E J G , Siciliani L .DRG prospective payment systems: refine or not refine?[J].Health Economics,2010,19(10):1226-1239.
②Caryn Bredenkamp, Sarah Bales, and Kristiina Kahur, Editors, Transition to Diagnosis-Related Group(DRG) Payments for Health-Lessons from Case Studies, World Bank, Washington, 2020, pp.2-3.
③Ellis A P .Setting prices for disease: lessons from foreign experience,June 5,2001[C].Paris,2001.
④鄭秉文、韋瑋：《中國醫(yī)保支付體系改革25年：成就、問題與展望》，《社會保障評論》，2024年第8期。
責編/谷漩 美編/王夢雅
聲明：本文為人民論壇雜志社原創(chuàng)內(nèi)容，任何單位或個人轉(zhuǎn)載請回復本微信號獲得授權(quán)，轉(zhuǎn)載時務必標明來源及作者，否則追究法律責任。
